主诉

患者，男性，26岁。
上、下牙列不齐

现病史

3年前1牙因外伤折断，行根管治疗及冠修复，6因龋行根管治疗及冠修复。面观面中、上部基本对称，颏部稍右偏，面高协调，闭唇自然。侧面观为直面型，双唇形态正常，颏部发育好，颏唇沟自然（图1）。 双侧颞下颌关节张口度正常，张口末稍左偏，双侧张口末闭口初有轻微弹响，关节及相关肌群无自发疼痛和压痛。口腔卫生不良，菌斑软垢多；

既往史

既往素健，否认全身性疾病及家族史。

查体

全口牙齿牙龈轻度退缩，未见牙龈红肿、未探及牙周袋。牙列完整，888形态好，位置正，8部分萌出。16烤瓷冠修复，颈缘密合度欠佳，龈缘呈暗红色，探诊出血。544牙颈部楔状缺损，探触敏感；1近中邻面树脂充填，形态及色泽欠佳；且远中邻面颈部中龋，灰黑色，探诊敏感，无自发痛，冷热诊（一）；讨颊舌侧未见脓瘘口，叩（±）。上下牙弓方圆形，基本对称，上、下前牙区中度拥挤、不齐，拉反牙合，拉唇向错位。上中线左偏2mm，下中线右偏1mm；前牙覆牙合5mm，覆盖浅，双侧第一磨牙中性关系，左侧尖牙尖对尖关系。1牙腭侧黏膜稍膨隆，扪诊质硬（图2）。

辅助检查

曲面全景片可见1为桩核冠、根尖1/3欠充，但未见阴影。1根方见多生牙高密度影。6远中根外吸收、根管欠充，根尖周围可见透射阴影，牙周膜增宽。上前牙及63近远中牙槽骨度轻度水平吸收。1牙根尖片见其牙周膜清晰度尚可，未见根骨粘连。头颅侧位片测量结果示患者为I类、均角骨面型，上前牙和下前牙唇倾度减小（图3）。 上颌牙列拥挤度：上颌8mm，下颌8mm。前牙Bolton指数协调。

初步诊断

安氏I类错合，骨性I类错合，均角骨面型；慢性牙周炎静止期；1根管欠充，1远中颈部深龋，6慢根尖周炎、544颊侧楔状缺损；1腭侧多生牙1个；16不良修复体。

诊治经过

根据患者要求和检查的资料，设计整体治疗方案：首先完善牙体牙周治疗，1暂时冠修复，拔除1腭侧多生牙；其次进行正畸治疗，拔牙解除前牙拥挤，排齐上下牙列，纠正中线，关闭拔牙间隙，协调咬合，维持面型；正畸术后半年1全冠修复。 因6牙远中根明显吸收且伴有根尖阴影，口内医师认为其远期预后差，但近中根仍可治疗保留，故可选择三种不同的拔牙模式，提供间隙用以排齐牙列。各方案的利弊、疗程和费用略有差异。 （1）拔除4464，术后右侧后牙为完全远中关系。其优点是拔除预后最差的6牙，术后无需修复治疗，患者利益最大化；缺点是正畸治疗难度较大，疗程较长，且存在6区牙槽骨吸收、间隙无法完全关闭和局部牙龈退缩的风险。 （2）拔除4464远中根，6近中根完善治疗后暂时冠修复，术后右侧后牙为远中尖对尖关系。其优点是拔除6牙外吸收的远中根，并且关闭拔牙间隙；缺点是正畸治疗中右下后牙区常规颌内支抗稍不足、难度增加，需种植支抗或者颌间支抗辅助前牙后移和牙列排齐，且6近中根需修复治疗，增加费用且不是天然牙。 （3）拔除44644，双侧后牙为中性关系，保留6间隙，择期种植或固定桥修复6牙。其优点是正畸治疗相对较简单、疗程较短；缺点是6缺牙区需修复治疗，增加费用且不是天然牙。 患者经考虑后选择方案1，依次完成以下治疗：完善牙周基础治疗、口腔卫生宣教；拔除1腭侧多生牙；1拆除烤瓷牙和根管桩、完善根管治疗，并行纤维桩自凝树脂暂时冠修复；51完善树脂充填；拔除4464牙。 正畸治疗初期后牙区采用0.018×0.025英寸不锈钢片段弓丝，移尖牙及两向远中，解除前牙拥挤；上颌后牙咬合垫抬高咬合，安装前牙矫治器，排齐牙列、整平牙弓；术中咬合加深，戴用上颌前牙平面导板打开咬合；滑动法关闭间隙、适当内收上下前牙，同时纠正中线；前牙小导板配合短II类牵引，依次移上颌和下颌后牙向近中，关闭拔牙间隙；精细调整阶段7予以后倾曲正轴，协调咬合。治疗36个月后，拆除矫治器，牙面清洁抛光，戴用压膜保持器（图4，图5）。