主诉

患儿，女，2岁
主因“发热4d伴皮疹1d”收入我院心脏及风湿免疫科。

现病史

病程中患儿主要症状为体温持续高热，热峰4－5次/d。

查体

T：39℃，P：182次/分，R：30次/分，BP：92/60mmHg
体重11．2kg;精神萎靡，全身皮肤可见充血性皮疹，压之可退，无痒感;左侧颈部可触及数个肿大的淋巴结，质软，可活动，无触痛，余浅表淋巴结未触及;双眼睑结膜充血，无脓性分泌物;口唇干红，咽充血，杨梅舌阳性;颈软无抵抗;心肺腹神经系统检查未见明显异常;四肢末端可见红肿，无脱皮，肛周发红无脱皮。

辅助检查

WBC35．08×109/L，N68．4%，L24．4%，RBC4．46×1012/L，HGB125．0g/L，PLT539×109/L，CRP98．87mg/L，ESR67mm/h，PCT3．31ng/ml，LDH360U/L，肝、肾、电解质及凝血功能功正常，血培养阴性，EB病毒抗体分析及PCR检测均阴性，结核菌素试验阴性，肺炎支原体IgM1∶80。心脏彩超示双侧冠状动脉不宽，三尖瓣关闭不全伴轻度反流，左心收缩功能正常。心电图示窦性心动过速。腹部彩超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。入院后予抗感染、营养心肌对症支持治疗2d后，患儿仍持续高热，结合临床表现及辅助检查患儿明确诊断川崎病。入院第3天后立即予静注入免疫球蛋白［1g/(kg•d)，连用2d，及阿司匹林(400mg/kg)抗炎。入院第5天后复查炎性指标基本恢复正常，临床体征逐渐消退，但患儿仍有发热，不过较前时间间隔延长，考虑为静脉注射丙种球蛋白不敏感川崎病，入院第6天后再1次静注入免疫球蛋白1g/(kg•d)冲击治疗后患儿体温恢复正常，病情持续稳定6d。患儿入院第12天后又突发高热，伴流涕，急查血常规:WBC5．81×109/L，N39．2%，L51．1%，RBC3．79×1012/L，HGB107．0g/L，PLT357×109/L，CRP1．67mg/L，ESR59mm/h，PCT0．06ng/ml，

初步诊断

考虑院内感染

诊治经过

予抗病毒治疗1d后体温未降。入院第13天后考虑病情可能反复，上午再予静注入免疫球蛋白(1g/kg)冲击1次与调整阿司匹林用量，丙种球蛋白冲击治疗后体温未见好转，患儿下午双足背出现针尖样大小皮疹，压之不退，急查凝血功能:凝血酶时间24．3s，D－二聚体20．61mg/L，纤维蛋白(原)降解产物87．48μg/ml，余正常范围内。入院第16天后患儿突然出现抽搐，呼吸心跳骤停，予心肺复苏后转入儿童重症监护室，之后患儿反复抽搐，予**镇静;呼吸、心律不稳，频发呼吸心脏骤停，予呼吸机辅助呼吸。患儿病情突然恶化，考虑可能并发巨噬细胞活化综合征。急查相关结果回报:全血细胞逐渐下降(WBC5．36×109/L、HGB90g/L、PLT170×109/L);血清肝酶增高(ALT1175U/L、AST1577U/L);乳酸脱氢酶升高(954U/L);凝血功能异常(PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，FDP增加，D－二聚体增加);ESR较前减低(ESR40mm/h);血清铁蛋白升高(544．4μg/L);肺炎支原体IgM1∶320;胸片示:肺内渗出;复查心脏彩超无变化;脑脊液检查未见明显异常;骨髓细胞学检查:偶见嗜血细胞。诊断巨噬细胞活化综合征可能性大，建议甲强龙冲击联合环孢素A治疗。但家长考虑患儿病情危重及经济条件放弃治疗，自动出院。

【讨论】 川崎病(Kawasakidisease，KD)是一种原因不明的以全身血管炎为病理改变的急性发热性出疹性疾病，易累及冠状动脉。典型的临床表现为持续发热5d以上，双眼球结合膜充血，颈部淋巴结肿大，多形性皮疹，口腔黏膜充血、杨梅舌，四肢末端硬性水肿后出现脱皮等，累及不同脏器出现不同的症状。据日本厚生省川崎病研究课题组2002修订的第5版诊断标准:在6个主要症状中出现5个，或有4个症状加上超声心动图或心血管造影发现冠脉损害，即可诊断川崎病。KD的病因及发病机制不明，可能是由一种或多种微生物侵入易感者体内，使机体免疫系统处于活化状态，激活T细胞和B细胞参与免疫应答，体内各种细胞因子产生级联放大效应，最终导致广泛的血管内皮损伤及功能障碍。巨噬细胞活化综合征(MAS)是一种严重的有潜在生命危险的风湿性疾病的并发症。临床表现主要为不可缓解的高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少，快速进展的肝功衰竭，凝血功能异常及中枢神经系统功能障碍，重者可引起肺出血及累及多脏器损伤。MAS在幼年特发性关节炎全身型更易于并发，但也可以发生于其他儿童风湿性疾病。2005年诊断MAS的参考标准:①临床标准:中枢神经系统障碍、出血表现、肝脾增大;②实验室标准:血小板＜262×109/L、AST1577U/L、白细胞计数＜4×109/L、纤维蛋白原≤2．5g/L;③组织病理学检查:骨髓中有吞噬血细胞。巨噬细胞活化综合征的发病机制至今不明，可能是由一种或多种微生物侵入易感者体内，使机体免疫系统处于活化状态，激活T细胞和巨噬细胞参与免疫应答导致细胞因子瀑布，最终导致全身多脏器功能受累。两种疾病的发病机制相似，因此推测巨噬细胞活化综合征可能是川崎病的一个延续，病情恶化的走形趋势。川崎病本身引起都是机体免疫系统过度应答，导致体内各种细胞因子产生级联放大效应，在致病因素非常强烈的情况下大剂量丙球和阿司匹林不足以抑制活化的免疫反应，再加上感染持续存在的情况下，T细胞和巨噬细胞持续产生各种细胞因子，导致严重的组织损伤。出现的持续发热，血象三系减少，铁蛋白增高，凝血功能异常等临床表现，并非所有的患儿都具有典型的表现。本例患儿发热大于5d以上，临床体征有全身皮肤可见充血性皮疹;左侧颈部可触及数个肿大的淋巴结;双眼睑结膜充血;口唇干红，咽充血，杨梅舌阳性;四肢末端可见红肿，后逐渐可见膜状脱皮，肛周发红无脱皮;经抗感染治疗无效，明确诊断川崎病。予静注入免疫球蛋白［(1g/(kg•d)，共3次］及阿司匹林(400mg/kg)治疗，病情平稳6d后突发病情恶化，表现为体温再次反复，且持续高热不缓解，随后出现呼吸心跳骤停，意识障碍，反复抽搐。急查实验室特征性检查:全血细胞减低(白细胞减低、贫血、血小板减低);血清肝酶增高;凝血功能异常;乳酸脱氢酶增高;高铁蛋白血症;组织病理学检查:骨髓中有吞噬血细胞，符合巨噬细胞活化综合征诊断标准，故本病最终诊断川崎病合并巨噬细胞活化综合征。治疗一般选用甲泼尼龙冲击，剂量30mg/(kg•d)，最大不超过1g，连用3－5d，改为口服。对于激素耐药者可加用免疫抑制剂，环孢素A，一般剂量2－8mg/(kg•d)，急性期静脉输注为佳，缓解后可改为口服。有报道称依托泊苷、TNR-a拮抗剂、免疫球蛋白、抗胸腺球蛋白治疗也有一定的效果本病例遗憾的是家长因经济状况及病情危重而放弃治疗，未能观察到患儿给予治疗后的临床转归。但值得我们深思的是:当患儿病情平稳后又突发一些可能是MAS的早期征象的临床表现，如持续高热，需要我们医师提高警惕，在对症治疗的同时应及时进行相关检查，早期诊断是治疗及抢救生命的关键。MAS病情进展迅速，但早期的实验室指标可能并不完全符合，导致临床上漏诊率高且延误诊治，病情得不到及时控制，临床上死亡率极高。临床上能否将出现MAS部分临床表现就尽早按MAS治疗，这样就可以阻断病情的恶化，以提高救治成功率，此想法需要大量的临床随访资料进行验证。