摘要 病案介绍 诊治过程
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玻璃体切割术后感染性眼内炎1例

y****4其他医务者

更新时间:2017-07-27 16:54

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病例摘要

【基本信息】女,48岁,农民,

【病案介绍】

主诉

女,48岁,农民,
因“右眼视力下降2个月”于2015.01.09入院。

现病史

患者于2个月前无明显诱因出现右眼视力下降,无眼红、眼痛、流泪等症状,为进一步诊治就诊于我院。患者一般状态良好,无其他不良主诉。

既往史

同时,患者否认高血压、糖尿病、心脏病等其他全身疾病。

查体

右眼视力:指数/50 cm;左眼视力:0.6,眼压:右眼:11 mmHg;左眼:13 mmHg,双眼结膜均未见充血,角膜透明,右眼晶体混浊,表面可见色素沉着,右眼眼底:黄斑区可见裂孔约1/3PD大小,鼻下方可见裂孔,下方及颞侧网膜灰白色隆起累及黄斑区。

辅助检查

右眼B超提示右眼视网膜脱离。血常规、尿常规等实验室检查结果均未见异常。临床诊断:孔源性视网膜脱离(右)黄斑裂孔(右)虹膜后粘连(右)。

【诊治过程】

诊治经过

术前给予普南扑灵及可乐必妥点眼,日4次。于2015.01.13行右眼“玻璃体切割术联合硅油内填充术”,术后患者状态良好,安返病房。术后给予典必殊及普南扑灵点眼,3日后患者出院。 出院查体:右眼视力:0.03,眼压:18 mmHg,玻璃体腔硅油填充,眼底可见视盘**正常,网膜平复在位。 4个月后,患者于2015.05.04为取出硅油入院治疗,入院查体:右眼视力:指数/20 cm,眼压:13 mmHg,患者双眼结膜无充血,角膜透明,右眼晶体混浊,眼底网膜平复在位。血常规、尿常规等实验室检查未见异常。术前可乐必妥及普南扑灵点眼,于2015.05.06行右眼白内障超声乳化摘除、人工晶体植**合硅油取出术,手术顺利,患者安返病房,术后给予典必殊及普南扑灵点眼。术后第一天早7时48分,患者角膜后可见KP(++),房水轻度混浊,瞳孔区见少量渗出。隐约见视盘、网膜橘红色反光,给予结膜下注射**。 术后第一天中午13时,患者房水混浊加重,瞳孔区渗出略增多。考虑炎症反应,于当日下午18时10分行人工晶体取出,前房冲洗、玻璃体腔灌洗联合硅油内填充术,术中取出前房液及结膜囊细菌真菌培养、药敏。术后给予万古霉素1.0 g静脉输液,头孢唑肟3.0 g静脉输液,同时给予局部抗炎对症治疗。术后第一天,患者眼压正常,结膜充血,角膜无水肿,瞳孔区少许渗出,眼底可见网膜橘红色反光。术后第二天,患者眼压较高41 mmHg,给予派立明点眼,其余无异常。于2015.05.11停用万古霉素,于2015.05.13停用头孢唑肟。期间患者眼压较高,继续给予降眼压治疗。2015.05.15患者眼压42 mmHg,行前房穿刺,并继续给予降眼压治疗。2015.05.19患者右眼眼压:25 mmHg,视力:指数/5 cm,其余未见异常,患者出院。 4个月后,于2015.09.17患者要求右眼取出硅油,入院治疗。右眼视力:指数/40 cm,眼压:19 mmHg,入院查体时发现患者左眼泪道阻塞,挤压可见分泌物反流。怀疑左眼慢性泪囊炎。转入眼眶科后,患者自述左眼发现溢泪及伴脓性分泌物1年。查体:左眼泪道冲洗,不通,原泪点反流,有脓。泪道造影:左侧眼睑、泪囊区及右侧泪管内高密度影。诊断:泪囊炎(左),于2015.09.24行左眼“鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术、泪道成形术”,术后患者一般状态良好,术眼泪道通畅,无血性渗出,次日出院。 患者于2015.11.23为右眼取出硅油入院,入院查体:双眼泪道通畅,挤压无分泌物反流。右眼视力:指数/10 cm,右眼眼压:33 mmHg,右眼晶体缺如,玻璃体腔硅油填充,眼底视**界清色淡,视网膜平复成橘红色。术前给予可乐必妥 及普南扑灵点眼,实验室检查、胸片及心电图均未见异常,于 2015.11.25行右眼硅油取出术。术后患者眼压正常稳定,于2015.11.30出院,视力:0.05。

病例来源:爱爱医

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