摘要 病案介绍 诊治过程
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重度肺动脉高压患者行肝脏移植手术一例

i****1其他医务者

更新时间:2017-06-13 15:54

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病例摘要

【基本信息】女,45岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,45岁,68 kg,
因“间断乏力4年,加重伴腹胀3d”入院

现病史

患者自述入院前未出现过呼吸困难、气促、胸闷、胸痛等症状,入院20 d出现大量腹水后偶有呼吸困难。

既往史

既往无心肺病史

查体

RR 18次/分,HR 65次/分,BP120/75 mm Hg。ECG元异常。胸部X线片示双肺纹理增粗。腹部超声示肝硬化、大量腹水。

辅助检查

RBC 2.73×1012/L,Hb 80 g/L,Plt 36×109/L,PTa 51%,Alb 159/L,TBIL 12.2μmol/L,肾功能及电解质正常。入手术室后开放外周静脉通路,局麻下经桡动脉穿刺置管监测动脉压,常规监测ECG、SpO2、PETCO2、体温、血糖等。

【诊治过程】

初步诊断

自身免疫性肝炎肝硬化失代偿合并腹水,贫血。拟行肝移植手术。

诊治经过

采用液体加温仪和加温毯给患者保温。给予**3 mg、**100μg、罗库溴铵50 mg、丙泊酚70 mg快速诱导插管;以**、罗库溴铵、异氟醚吸入维持麻醉,麻醉平稳。 经右锁骨下静脉置三腔中心静脉导管连接血管活性药物,根据术中血流动力学变化情况调整多巴胺、去甲肾上腺素、前列地尔等的泵注速度。行右颈内静脉穿刺放置漂浮导管,测得平均肺动脉压(MPAP)53 mm Hg,CO 6.7L/min,肺血管阻力(PVR)526 dyn·s·cm-5。同外科医师评估病情,并向患者家属介绍高危风险后继续手术。 术中处理: (1)无肝前期:使用具有滤过功能的输血器,防止输血导致的微血栓进一步阻塞肺动脉。持续泵入前列地尔10μg/h,后逐渐升至40μg/h,MPAP有所下降,特别是开腹引流出腹水5 600 ml后下降明显,PVR也下降至349 dyn·s·cm-5。在保持血流动力学稳定的前提下,控制输液量,以补充白蛋白和血浆为主,并适当利尿。给予环磷腺苷保护心功能。 (2)无肝期:手术采取经典非转流,时间60 min,在适当补液并使用去甲肾上腺素后血流动力学能够维持稳定,MPAP下降明显。 (3)新肝期:门脉开放后,BP下降而PAP再次升高,纠正低钙、酸中毒,肾上腺素40肚g,增加多巴胺、去甲肾上腺素和前列地尔用量,维持循环稳定。此后逐渐根据血流动力学变化减少泵注药物用量,并适当利尿保护肾功能。经以上处理后患者BP维持在100~120/50~60mm Hg,PAP开始逐渐下降。 手术历时近10 h,患者带气管导管安返ICU病房。术后第2天拔除气管插管。术中出入量:除腹水外总出量约2 500 ml,其中失血约1 100 ml,尿量1 400 ml。入量约5 150 ml,其中红细胞800 ml,血浆1 600ml,5%蛋白水750 ml,20%白蛋白400 ml,复方电解质注射液1 500 ml,5%碳酸氢钠100 ml。

病例来源:爱爱医

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