摘要 病案介绍 诊治过程
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类风湿性关节炎伴严重骨质疏松行双髋双膝关节置换术1例

b****2其他医务者

更新时间:2017-06-07 09:58

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病例摘要

【基本信息】男,25岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,25岁,未婚
因“四肢关节疼痛伴活动受限12年余”入院。

现病史

患者于12年前无明显原因出现四肢关节疼痛,与天气变化有关,伴晨僵,曾在外院就诊。既往诊断:类风湿性关节炎、双侧股骨头坏死,予以口服激素、止痛药物(具体不详)等对症治疗3年,上述症状无缓解,渐进性加重,伴双髋关节、双膝关节屈曲畸形,下地活动受限。以“类风湿关节炎累及双髋、双膝关节”收住院后完善各项检查。

查体

双侧腹股沟中点下方压痛明显,双侧股骨大转子叩击痛阳性,双下肢屈曲畸形,下肢纵向叩击痛阳性,双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度:屈曲左侧23°~35°,右侧20°~30°;后伸左侧0°~10°,右侧0°~20°;外展左侧0°~20,右侧0°~25°;内收左侧0°~15°,右侧0°~20°;内旋左侧0°~5°,右侧0°~5°;外旋左侧0°~5°,右侧0°~5°。双膝关节活动度:左侧30°~45°;右侧25°~35°。关节活动受限,双下肢肌力、肌张力未见明显异常。双下肢长度:左侧85CM,右侧86CM。Harris评分:左侧37分,右侧35分。双上肢关节强直、变形,活动严重受限。

辅助检查

患者入院后完善各项检查,类风湿因子<20.0IU/ml,C-反应蛋白7.25mg/dl,血液HLA-B27阴性,白细胞计数9.68×109/L,中性粒细胞计数6.40×109/L,中性粒细胞百分比66.2%,红细胞计数5.92×1012/L,血红蛋白131g/L,红细胞压积0.435L/L,血小板413×109/L。结合影像学检查,经3级检诊,诊断为髋关节骨性关节炎(TonnisⅢ期);双侧髋关节强直;双膝关节强直(图1a-1c)。

【诊治过程】

诊治经过

术前评估及讨论后,行同期双髋关节置换术。手术过程如下。 右侧:关节内可见淡黄色液体约30ml,股骨头塌陷、变小,呈坏死改变,髋臼缘骨质增生。切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44~48号髋臼锉锉除髋臼软骨,安装48号髋臼试模后见大小、位置合适,保持髋臼外展角45°、前倾角20°安装48号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2~6号假体柄扩大髓腔,安装假体柄试模及球头后复位髋关节,将髋关节屈曲90°,内收50°,屈曲位20°,无脱位,牵引髋关节,内收脱位后取出试模,安装6号假体柄及28号陶瓷球头后,逐层关闭伤口。 左侧:切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44~50号髋臼锉锉除髋臼软骨,安装50号髋臼试模后见大小、位置合适,安装50号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2~6号假体柄扩大髓腔,安装6号假体柄及28号陶瓷球头后,逐层关闭伤口(图1d-1f)。术中失血量约1100ml,术中、术后共输注O型悬浮红细胞6U,O型血浆487ml,自体血回输700ml。输血后复查血常规:白细胞计数8.86×109/L,中性粒细胞计数6.27×109/L,中性粒细胞百分比70.9%,红细胞计数5.62×1012/L,红细胞压积0.413L/L,血红蛋白129g/L,血小板361×109/L。术后第4日复查血常规:白细胞计数13.79×109/L,中性粒细胞计数11.58×109/L,中性粒细胞百分比83.9%,红细胞计数5.12×1012/L,红细胞压积0.398L/L,血红蛋白124g/L,血小板236×109/L。 查房见患者左髋部切口处敷料包扎完整,表面有少量渗出,换药见切口周围潮湿,少量淡黄色渗出,予以加强换药,复查血象较高,目前感染可能性不能排除,予以头孢曲松钠2g,每日2次,静滴。右侧髋关节切口处敷料整洁,表面无渗出,换药见局部干燥,双膝关节仍屈曲畸形,活动受限。二次行左髋术部分泌物细菌培养提示:耐甲氧西林表皮葡萄球菌,对万古霉素、利奈唑胺、四环素等抗生素敏感,综合考虑保守治疗效果差,行左髋清创术,不排除感染播散至髋关节,需行人工髋关节内衬更换、滴注引流可能。 于术后第7日行左侧髋关节切口清创缝合术,术中拆除缝线,探查皮下组织无脓性分泌物,无窦道形成,皮下脂肪层可见部分组织暗灰色,用双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗术区,后予以清理切除,修剪切口两侧皮缘、皮下组织约0.2CM,探查创面新鲜,电凝止血,未见活动性出血后,切口创面均匀涂撒万古霉素粉末1g,逐层缝合关闭切口。术后给予以万古霉素1g,静滴抗感染,每日2次。术后复查血常规:白细胞计数9.43×109/L,中性粒细胞百分比72.1%;感染监测组合:白介素624.0pg/ml,降钙素原0.041ng/ml;C-反应蛋白2.44mg/dl,红细胞沉降率44.0mm/h。交待患者术后康复注意事项后同意其出院休养。 患者于术后3个月来我院复诊,双髋置换术后恢复较好,双膝、双肩关节仍活动受限,门诊检查后以“类风湿性关节炎、双膝关节屈曲挛缩畸形”收住院。入院后查体:双下肢屈曲畸形,下肢纵向叩击痛阴性,双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度:屈曲左侧15°~75°,右侧15°~80°;后伸左侧0°~20°,右侧0°~20°;外展左侧0°~30°,右侧0°~30°;内收左侧0°~20°,右侧0°~20°;内旋左侧0°~15°,右侧0°~15°;外旋左侧0°~15°,右侧0°~15°。双膝关节活动度:左侧30°~45°,右侧25°~35°。双下肢肌力、肌张力未见明显异常,关节活动受限。双下肢长度:左侧86CM,右侧86CM。 Harris评分:左侧37分,右侧37分(图1g-1i)。完善检查及术前讨论后,行同期双膝关节表面置换术,术中见:双膝关节腔内大量滑膜增生,膝关节强直,粘连明显,髌骨与股骨、胫骨粘连,关节软骨广泛性Ⅳ度退变,软骨下骨外露;髌骨、股骨、胫骨平台边缘可见大量骨赘增生;前后交叉韧带走行及张力正常,内外侧半月板退变磨损明显。髓内定位后,于外旋3°、外翻5°位下行股骨前髁、后髁及股骨远端股骨髁间窝截骨,测量股骨假体为D号。7°后倾位截骨后再次用髓外定位杆测量力线,见力线经胫骨结节内侧至l、2足趾间,行胫骨平台截骨,截骨厚度约10mm,测量胫骨假体为3号。安装D号(NEXGEN)股骨假体及安装3号(NexGen)胫骨假体及胫骨延长杆,后于胫股关节间隙安装厚10mm胫骨假体垫片。于屈曲60°缝合关节囊并逐层缝合切口(图1j-1l)。 术前查血常规:白细胞计数8.11×109/L,中性粒细胞计数6.67×109/L,中性粒细胞百分比69.9%,红细胞计数6.22×1012/L,红细胞压积0.457L/L,血红蛋白137g/L,血小板285×109/L。术中失血量约250ml,术中、术后共输注O型悬浮红细胞3.5U,O型血浆370ml。患者出院再次复查血常规:白细胞计数8.54×109/L,中性粒细胞计数6.20×109/L,中性粒细胞百分比72.6%,红细胞计数4.53×1012/L,红细胞压积0.356L/L,血红蛋白103g/L,血小板320×109/L。出院后嘱患者继续行抗骨质疏松治疗,口服二磷酸盐(福善美,70mg,每周1次),利伐沙班3周防止血栓生成。术后定期随访患者双髋双膝关节功能恢复良好。

病例来源:爱爱医

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