主诉

患儿，男，l岁3个月
因“发现泡沫尿3个月余，尿检异常2 d'’入南京儿童医院。

现病史

患儿约l岁起被发现小便泡沫多，无水肿、少尿，无肉眼血尿，无排尿哭闹，家长未予重视。入本院前2 d曾于当地医院就诊，尿分析示“尿蛋白2+”，遂至本院就诊，门诊拟“蛋白尿待查”收入院。病程中患儿精神可，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻，无皮疹，食纳睡眠可，小便量可，泡沫较多。

既往史

既往史、个人史无异常。

查体

本研究已征得患儿家长同意，并获得南京市儿童医院伦理委员会批准。查体：体温正常，血压99／66 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，体质量12．6 kg，身高82 Cnl。精神反应可，呼吸平稳，全身无水肿，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，颈软，心肺腹未见异 常，四肢活动可，无关节肿胀。

辅助检查

血常规：WBC 3．46×109／I．，N 0．621，L 0．251，Hb100∥L，血小板181×109／L，C反应蛋白o．21或24 h尿钙>4 mg／kg；(3)至少有下列情况之一：肾钙化、肾石症、血尿、低磷血症、肾功能不全。有x连锁Fanconi综合征伴或不伴肾结石的病史优先考虑。若能检测到CLCN5基因突变并出现上述任何1条ll缶床表现就可确诊，检测到OCRLI基因突变，轻度智力障碍和亚临床白内障，诊断Dent病2型，而不诊断为Lowe综合征。本报道中患儿为男性，尿蛋白2+，尿仅．微球蛋白明显升高，尿钙／肌酐明显增加，>0．21，泌尿系彩超提示肾钙化，符合上述Dent病临床诊断标准中3条，结合患儿有家族史，需高度怀疑Dent病，随之基因检测结果亦提示患儿x染色体上的CLCN5基因发生纯合的无义突变，患儿母亲为携带者，进一步证实该患儿为Dent病1型患者。目前CLCN5基因突变的肾活检病例不多，但总体的光镜结果为进行性非特异性病变，包括肾小球玻璃样变性、肾小管细胞变性或萎缩，以及轻度间质纤维化，肾脏常有透明管型，部分肾脏的外髓质有钙化，可能为肾结石形成的前期表现。肾脏电镜结果未见近端小管细胞超微结构异常忙J。本报道中患儿肾组织病理表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎，伴肾小管间质损害，肾小球、小管同时存在病变，可导致患儿的大量蛋白尿。2013年 Valina等报道1例Dent病1型患儿肾组织病理表现为局灶性阶段性肾小球硬化(FSGS)。CLC-5在肾小球中并无表达，故推测Dent病中肾小球损伤多为继发性，可能是通过megalin和 cubulin途径，肾小球滤过中许多蛋白如低分子量蛋白、清蛋白均为meg,ain配体，megalin的减少可导致配体排泄增加，诱发转化生长因子(TGF)一61表达增加；另一种途径可能是CLC-5缺陷，肾小管酸化功能受损，亚临床水、电解质丢失增加，诱发肾素-血 管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统活化所致。 基因检测是确诊Dent病的重要手段。Mansour—Hendili等总结目前已发现约234个CLCN5突变，其主要为错义突变(33．33％)、移码突变(29．05％)、无义突变(17．52％)，还包括剪切位点突变、插入突变等，尚无热点突变，不同的突变位点可能存在不同的作用机制。中国目前报道13例Dent病患者(包括本例患JL)E5-8]，均为男性，其中1例为成年男性(33岁)，余12例均为儿童，发病年龄为出生后3 d～12岁，确诊年龄为1．25～14．00岁，本例患儿确诊年龄最小，做到了及时发现、尽早诊断。13例患者中I例为CLCN5、OCRLl基因混合突变，1例未发现CLCN5、OCRLl等基因的突变，余11例均为CLCN5基因突变，已报道的 CLCN5基因突变位点有11个：L594fsX595、R637X、R467X、IVS4—2A)>G、S244L、V505G、T83ProfsXll、IVS5+2T>C、exon6-7del、R347X、263del L，亦未见热点突变。该患儿发现的R637X突变位点，国内外均有报道，突变位点分布于第10外显子上，为无义突变，可导致CLC-5蛋白110个氨基酸残基的缺失。目前已报道的几例R637X突变Dent病患者主要发生于中国、韩国及日本一些亚洲国家，但是否为亚洲人群中的热点突变尚有待扩大样本量。虽国外报道的Dent病患儿蛋白尿较轻H1，但国内报道的2例R637X突变Dent病患儿均为中大量蛋白尿，蛋白尿严重程度是否与基因型相关尚无定论。 Dent病的治疗原则为降低尿钙排泄、减轻肾脏钙化和肾小管-间质纤维化程度、延缓肾功能不全的发生，大量饮水减少肾石症的发生。噻嗪类药物能**远曲小管对钙的重吸收，缓解Dent病患者的高钙尿、降低肾结石复发的风险，但大剂量长时间应用可出现尿钙的排泄减少、脱水、低钾血症等，故应用噻嗪类利尿剂治疗需慎重，并注意监测电解质。补充维生素D可减轻佝偻病的症状，但它也可能会增加患者的高钙尿症，故应慎重使用；对存 在低磷酸盐血症的患者适当给予口服磷酸盐。此外，文献报道血管紧张素转换酶抑制剂类药物可以缓解胱氨酸尿症患者的蛋白尿，保护肾功能，但疗效有待进一步评估。 总之，临床诊疗过程中应重视患儿蛋白尿成分的分析，遇到小年龄发病、小分子蛋白尿显著的病例，需除外Dent病等遗传性肾小管性疾病。基因检测是明确诊断的重要手段。及时诊断、早期干预对延缓疾病的进展具有重要意义。

【家族史】 父母体健，非近亲结婚，外曾祖母有“。肾结石、肾癌”病史，已去世，祖母有“。肾结石、肾积水”病史，目前尚健在。