摘要 病案介绍 诊治过程
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罕见型左指浅屈肌腱痛风石致手指屈曲挛缩畸形1例

b****2其他医务者

更新时间:2017-05-27 16:57

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病例摘要

【基本信息】男,41岁

【病案介绍】

主诉

【处理】 入院后,尽管使用抗生素,但状没有改善,血培养,痰培养和军团菌血清学检测均呈阴性。胸部CT显示气管和隆突下肺气肿和纵隔淋巴结肿大(图1)。右侧中度胸腔积液,伴随右侧中下叶直径小于1cm的结节影,并且间隔增厚(图2)。 因下肢关节痛就诊于风湿科,没有临床证据提示关节滑膜炎或积液,但膝盖轻度关节炎明显,膝盖和踝关节放射线片中可见髌上囊肌腱端病。使用非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰胺基酚后关节疼痛未缓解。加入**剂和加巴喷丁用于缓解疼痛。其他实验室检查显示红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)升高。风湿性血清学检查结果为阴性,包括类风湿因子,抗核抗体(ANA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAs)以及正常血清补体。
【问题】 基于上述评估,进行推测诊断。最可能的诊断是?

现病史

【处理】 入院后,尽管使用抗生素,但状没有改善,血培养,痰培养和军团菌血清学检测均呈阴性。胸部CT显示气管和隆突下肺气肿和纵隔淋巴结肿大(图1)。右侧中度胸腔积液,伴随右侧中下叶直径小于1cm的结节影,并且间隔增厚(图2)。 因下肢关节痛就诊于风湿科,没有临床证据提示关节滑膜炎或积液,但膝盖轻度关节炎明显,膝盖和踝关节放射线片中可见髌上囊肌腱端病。使用非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰胺基酚后关节疼痛未缓解。加入**剂和加巴喷丁用于缓解疼痛。其他实验室检查显示红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)升高。风湿性血清学检查结果为阴性,包括类风湿因子,抗核抗体(ANA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAs)以及正常血清补体。
【问题】 基于上述评估,进行推测诊断。最可能的诊断是?

既往史

患者有痛风病史3年,未服用降尿酸药物。无特殊家族史。

查体

专科检查:左腕部掌侧见有一约4cm×4cm皮下肿物,肤色正常,肤温不高,质韧,边界清,位置固定,按压无疼痛,左侧大鱼际肌未见明显萎缩,左示指呈极度屈曲畸形;左腕关节屈曲活动稍受限,左拇指内收活动受限,左手五指屈曲活动可,伸直活动稍受限;左肘关节可见一大小约5cm×3cm类圆形肿物,肤色红,局部肤温稍高,质韧,边界清,位置固定,按压无疼痛,左肘关节活动正常;余各指血运、感觉可。

辅助检查

白细胞10.55×109•L-1,糖类抗原72417.55U•mL-1,尿酸651μmol•L-1,C-反应蛋白13.6mg•L-1,超敏C-反应蛋白11.1mg•L-1。影像学检查:左腕体表肿物彩超示大小约43cm×36cm×17mm等回声团块,椭圆形,边界可辨,内回声不均,后方衰减,团块内部及周边见点状血流信号,不丰富。左侧腕关节正侧位示可疑左侧尺骨远端骨软骨瘤,建议结合CT检查进一步观察。左腕关节MRI提示:①左侧腕管内占位,考虑滑膜肉瘤可能性大,建议增强扫描;②左侧指总深屈肌腱腱鞘少量积液;③左侧下尺桡关节少量积液。肌电图:左正中神经损害(腕段,运动及感觉纤维均受累,髓鞘损害为主伴部分轴索损害)。

【诊治过程】

初步诊断

①左腕部肿物性质待查;②左肘部肿物性质待查;③左正中神经损伤;④左示指屈曲挛缩畸形。

诊治经过

行左腕部、左肘关节肿物切除+肌腱吻合术+左腕部血管神经探查术。手术步骤:于左腕部肿物中线作一纵行切口长约12cm,切开皮肤、皮下、腕管,见左腕部第二指指浅屈曲腱远端形成椭圆型肿物,大小约5cm×3cm,肿物为黄白色石膏样沉积物,质地稍硬,包绕肌腱;中指指浅屈曲腱增厚,石膏样沉淀物包绕;左示指、中指活动明显受限;正中神经腕管处受到卡压。剥离第二指指浅屈曲腱肿物表面被膜;分离至肿物基底部,将肿物完整切除;切开中指指浅屈曲腱,刮匙刮除石膏样沉淀物。取掌长肌腱约6cm,将取下肌腱吻合于第二指指浅屈曲腱断端。石膏托固定左腕及左手于屈曲位。术后左腕肿物病理回报:纤维组织内痛风石形成伴异物巨细胞反应。术后诊断:①左腕部痛风石;②左肘部痛风石;③左正中神经损伤;④左示指屈曲挛缩畸形。术后予预防感染、左腕石膏托固定、降尿酸、改善循环、伤口换药及理疗等对症处理;术后伤口愈合良好,左示指挛缩畸形消失,屈伸活动正常,左手五指无麻木。出院时嘱其避免高嘌呤食物,戒酒,每日多饮水。

病例来源:爱爱医

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