摘要 病案介绍 诊治过程
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急诊常见“陷阱”式主诉——头晕

j***d其他医务者

更新时间:2017-06-30 16:38

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病例摘要

【基本信息】男,63岁

【病案介绍】

主诉

男,63岁。
女,74岁。
男,72岁。
因头晕、双下肢乏力1d就诊。
因头晕、乏力半天就诊。
因头晕1周就诊。

现病史

患者1d前出现头暈,双下肢乏力,就诊外院当日静脉输注舒血宁注射液后无明显好转,入我院。
患者半天前出现头晕、乏力,单侧肢体无活动障碍,入我院。
患者1周前开始出现头晕、呕吐,就诊于某中医院,考虑胃肠型感染给予中药治疗(具体不详),症状无明显缦解,遂入我院。

既往史

有高血压病、糖尿病、冠心病及脑梗死病史。
有高血压病、糖尿病、颈椎病病史。
有糖尿病、丙型肝炎、脑梗死病史。

查体

血压180/92mmHg,脉搏氧饱和度(SpO2) 0.95。—般情况可,意识清楚,言语流利,四肢肌力正常。
血压169/87mmHg,心律82/min,SpO2 1.0。意识清楚,自主**,四肢肌力及肌张力正常。
血压91/52mmHg,心律102/min,SpO2 0.99。—般情况可,伸舌不偏,四肢肌力及肌张力正常。

辅助检查

急诊头颅CT检查示左侧小脑、桥脑、双侧基底核区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶。
急诊头颅CT检查示双侧基底核区及半卵圆中心多发腔隙灶;颈椎X线检查示颈椎退行性骨关节病。
急诊查血白细胞12.15x109/L,中性粒细抱0.774,血红蛋白127g/L,血小扳正常;D-二聚体0.126mg/L;尿素15.79mmol/L,肌酐157μmol/L,尿酸697μmol/L,血糖8.3mmol/L,血钾3.27mmol/L;尿比重≥1.030,胆红素、蛋白及酮体均阳性,头颅CT检查示双侧基底核区多发腔隙灶。

【诊治过程】

诊治经过

给予醒脑静注射液+天麻素注射液改善脑循环,倍他乐克降压治疗。 后续变化:留观期间出现发热,体温38.9℃,无咳嗽,无二便异常。查血白细胞12.29X109/L,中性粒细胞0.761。给予头孢呋辛抗感染治疗。次日复诊,查X线胸片提示左中肺炎。 教训:对干以全身乏力或双侧肢体均无力为主诉患者,不应首先考虑脑血管疾病。另外,很多发热患者就诊时并无发热主泝,需要医师查体时注意辨别。
给予醒脑静注射液+疏血通注射液+天麻素注射液改善脑循环。 后续变化:次日18:30患者出现意识模糊,嗜睡,急测血糖1.4mmol/L,静脉推注高糖溶液后患者意识恢复。 教训:糖尿病患者主诉头晕,应首先排除血糖异常所致可能,血糖过低或过高均可能导致头晕。问诊时,应重点询问患者进食及糖尿病用药情况。另外,临床上也经常见到以头晕为主诉的首发搪尿病患者。
给予抗感染、保护胃黏膜及改善脑循环治疗。 后续变化:患者带药回社区卫生服务中心输液2d,因症状无缓解,于第3日复诊。査体:血压107/66mmHg,心律97/min。面色晦暗,一般情况差,腹部无压痛。追问病史,患者近1周食欲缺乏,尿极少。因患者有丙型肝炎病史,查阅1年前腹部B超资料,示肝脏弥漫性病变、脾大。为排除肝硬化,进一步行腹部B超检查,结果提示:胰头后外侧低回声结构,与十二指肠分界不清。其周围、肝动脉旁、下腔静脉旁多发增大淋巴结;胃潴留;肝脏弥漫性病变。腹部增强CT检查示:十二指肠降段癌,并周围多发淋巴结转移,侵犯肝脏边缘及右肾静脉可能性大;肺部多发转移瘤;脾脏增大,并脾梗塞。 教训:对于一般情况较差且切步处理后病情仍进行性加重的患者,应给予格外重规,高度警惕恶性疾病,积极完善相关检查以明确诊断。

病例来源:爱爱医

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