摘要 病案介绍 诊治过程
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1例类风湿关节炎合并巨大腘窝囊肿破裂患者

吴***刚其他医务者

更新时间:2017-04-24 15:36

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病例摘要

【基本信息】女,61岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,61岁
因“左小腿肿痛10天”,于2015年9月入院。

现病史

X线检查未见双手关节、双膝关节骨破坏,诊断类风湿关节炎8年,间断服用醋酸**片、来氟米特。入院前10天无明显诱因出现左小腿肿痛,左膝关节肿痛感缓解,左踝及左足肿胀,进行性加重,行走不能。左小腿局部无明显皮色及皮温改变,无明显感觉异常。

既往史

患者既往双手近端掌指关节、近端指间关节、双膝关节肿痛,查体抗环胍氨酸肽(cycliccitrullinatedpeptide,CCP)抗体(抗CCP)、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)异常

查体

双浮髌试验(+),左小腿水肿,于左腘窝及腓肠肌肌腹可触及一囊性肿物,质韧,边界清楚;足背动脉搏动正常。入院诊断:左小腿肿痛待查;类风湿关节炎。

辅助检查

血常规:白细胞计数(whitebloodcellcount,WBC)为9.84×109/L,红细胞计数(redbloodceucount,RBC)为3.13×1012/L,血红蛋白(hemoglobin,HGB)为91g/L,血小板(platelet,PLT)为604×109/L;ESR为99mm/h;风湿三项:CRP为105mg/L;抗CCP(+);免疫球蛋白:免疫球蛋白M(immunoglobulinM,IgM)为0.225g/L;抗核抗体谱及自身抗体谱未见异常;双下肢血管彩超:双下肢深静脉及大隐静脉未见明显血栓;关节超声:左膝关节可见中等量低回声区,可部分压缩,最厚处1.34cm,髌上囊向上5.05cm,髌上囊滑膜增厚,最厚处0.675cm,左腘窝见少量回声区,连贯至左小腿后侧,可见一较大囊性低回声区,可部分压缩,纵扫9.30cm×2.54cm,横扫1cm×2.32cm,低回声区内可见较多条索状高回声飘动,频谱多普勒显示少量血流信号。磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)扫描左膝关节冠状位提示左膝关节及腓肠肌内侧头积液,左膝关节轴位显示腓肠肌及Baker囊积液。

【诊治过程】

初步诊断

诊断为类风湿关节炎合并左侧腘窝囊肿破裂。

诊治经过

入院后予以鹿瓜多肽24mg静脉滴注改善骨代谢,醋酸**片10mg(1天1次)、甲氨蝶呤10mg(1周1次)、来氟米特20mg(1天1次),抑制免疫,洛索洛芬钠60mg(1天3次),消炎止痛,骨化三醇胶丸0.25µg(1天1次)、碳酸钙片0.75g(1天3次),纠正骨质疏松。入院1天后于关节超声引导下行左小腿囊肿积液抽吸,抽出淡黄色液体45ml,后予复方倍他米松腔内注射;入院3天后复查关节超声提示左小腿后侧见囊性低回声区纵扫10.41cm×1.49cm,低回声区内可见较多条索状高回声飘动,频谱多普勒显示未见明显血流信号。再次于关节超声下左腓肠肌肌腹抽取深黄色液体20ml。患者左小腿肿痛感消失,行走自如。入院15天后复查血常规:RBC为3.37×1012/L,HGB为97g/L,PLT为423×109/L;ESR为59mm/h;风湿三项:CRP为55mg/L;关节超声提示:左膝关节少量低回声区,最厚处达0.71cm,髌上囊向上4.9cm,髌上囊滑膜增厚,左腘窝见少量回声区,连贯至左小腿后侧,可见较大囊性低回声区,可压缩,纵扫7.64cm,横扫4.5cm,低回声区内较多条索状高回声飘动,频谱多普勒显示未见明显血流信号。关节超声引导下行左小腿积液抽吸,抽出淡黄色液体35ml,后予复方倍他米松腔内注射。将患者口服醋酸**加量,嘱其减少左膝关节负重及剧烈屈伸。2015年11月23日门诊复诊,血常规:RBC为4.56×1012/L,HGB为110g/L,PLT为352×109/L;ESR为25mm/h;风湿三项:CRP为9mg/L;关节超声提示:左膝关节少量低回声区,最厚处达0.45cm,髌上囊向上3.0cm,髌上囊滑膜增厚,左腘窝见少量回声区,连贯至左小腿后侧,可见囊性低回声区,可压缩,纵扫5.1cm×2.01cm,横扫2.3cm×2.0cm,低回声区内较多条索状高回声飘动,频谱多普勒显示未见明显血流信号。患者于2015年12月1日停用醋酸**,继续服用甲氨蝶呤10mg(1周1次)、来氟米特20mg(1天1次)治疗。于2016年5月30日复诊提示血常规未见异常;ESR为21mm/h;风湿三项:CRP为6mg/L;关节超声提示:双膝关节髌上囊可见低回声增厚,不可压缩,左膝较明显。频谱多普勒显示未见异常血流信号。患者未诉不适,将长期进行跟踪随访。

病例来源:爱爱医

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z****2 持之以恒LV2

谢谢楼主,学习了。。。

l****2 持之以恒LV2

感谢版主,值得学习了!