主诉

患者，女，65岁。
因“咳嗽咳痰、气紧声嘶2+月，加重4d”入我院急诊重症监护室（EICU）。

现病史

入院2月前患者受凉后出现咳嗽咳痰、伴声嘶气紧，对症治疗后病情仍反复。

查体

检查过程中患者突发气紧、呼吸困难，紧急气管插管，由门诊收入EICU。

辅助检查

4d前，患者上述症状加重，在我院行胸部CT提示：后纵隔一125px×150px×100px低密度团块影，向右推移气管并挤压管腔，远端气管压迫70%~80%；门诊纤维支气管镜检查示：气管下段隆突上1~125px后壁外压型隆起，管腔唇样狭窄（见图1）。

初步诊断

①气道狭窄急性呼吸衰竭；②纵膈占位待诊；③肺部感染。

诊治经过

在EICU期间，曾反复出现通气不足、肺部感染等，给予持续有创呼吸机辅助通气、抗感染、化痰治疗，病情稳定后行多科（急诊科、呼吸内科、胸外科）会诊，建议先在麻醉下经纤支镜行气管内支架置入术。患者入检查室后，常规心电监护。脉氧饱和度（SpO2）在吸入纯氧3min后可由92%上升至96%~98%。 静脉顺序推注小剂量长托宁0.6mg、咪唑安定1mg、**10μg进行麻醉诱导，吸入3%~5%七氟醚，靶控输注丙泊酚2~4mg/（kg·h）持续镇静，气管内2%利多卡因表面麻醉。 保留患者自主呼吸，充分预氧后，在纤支镜下将气管导管退至狭窄以上气管段观察2min，患者通气尚可。拟经鼻从气管导管外下纤支镜，支架从气管内送入，在明视下确定支架位置，然而纤支镜无法通过声门水平。遂决定将气管导管拔出，置入喉罩，尝试在喉罩下置入支架。吸入5%七氟醚加深麻醉，静脉推注丙泊酚50mg，保留自主呼吸，将气管导管拔出，面罩辅助通气，此时患者出现呛咳反应，面罩完全不能通气，SpO2进行性下降，最低下降到50%，立即给予丙泊酚80mg，仍然不能有效通气，又立即静脉推注司可林60mg，人工通气逐渐改善，SpO2上升到96%，加深麻醉，置入喉罩，通气良好，拟从鼻腔放入纤支镜，从喉罩内送入支架，但是经过反复尝试并将喉罩向外稍退出后，纤支镜仍然无法通过声门水平。 鉴于患者生命体征平稳，通气良好，无气道梗阻发生，SpO2维持在95%以上，最后决定在加深麻醉，充分氧合的情况下拔出喉罩，在允许性的短期呼吸暂停中，内镜医师一次性成功放入MTN型外形记忆钛镍合金医用腔道内支架（南京微创医学科技有限公司，南京），并在纤支镜直视下确认支架大小位置准确合适（见图1）。 支架置入后，立即面罩手控辅助通气，停止泵入丙泊酚，约10min后，患者自主呼吸恢复，意识完全清醒，BP130/85mmHg，HR90次/min，R18次/min，SpO293%，安全送回EICU。