【病案介绍】
主诉
患者男，70岁，体重77 kg，体质指数28.3 kg/m2，
因严重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障碍和腹部不适入院。
现病史
双氯芬酸钠（25 mg，tid，口服，疗程2周）治疗腰椎骨性关节炎引起的腰部疼痛。
既往史
2型糖尿病合并糖尿病肾病，冠心病，纽约心脏协会(NYHA)心功能III级充血性心力衰竭，中度原发性高血压（2期），肾功能不全。药物治疗方案：单硝酸异山梨酯60 mg qd，**40 mg qd，喹那普利20 mg qd，二甲双胍850 mg tid。
查体
入院前患者身体状况良好，血糖、血压控制良好，肾功能稳定，血尿素90 mg/dL，血肌酐1.5 mg/dL，肌酐清除率49.8 mL/min/1.73m2。
入院时患者烦躁不安、定向障碍，Glasgow昏迷评分量表9分，肛温37.7℃，脉率120次/分，血压100/70 mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度90％。临床检查无显著异常。经双腔中心静脉导管测量中心静脉压12 cmH2O（正常范围，5-10 cmH2O）。导尿管引出尿量50 mL。随后6小时，静脉输注生理盐水（500 mL）和**脉冲给药进行利尿（100 mg），但仍为少尿（约20-30 mL/h）。
辅助检查
实验室初步检查显示白细胞增多（27,300/mm3），红细胞沉降率升高（第1小时130 mm）。 血糖123 mg/dL，钠132 mEq/L，钾 6.5 mEq/L，氯化物 101 mEq/L，钙7.5 mg/dL，磷酸盐5.3 mg/dL，尿酸 6.5 mg/dL，C反应蛋白 9.3 mg/dL。慢性肾衰竭加重，血尿素升至215 mg/dL，血肌酐7.4 mg/dL，肌酐清除率10.1 mL/min/1.73m2。
动脉血气分析显示阴离子间隙升高 33 mEq/L（正常：8-16 mEq/L），代谢性酸中毒：pH 6.95（正常：7.35-7.45），PCO2：18 mmHg（正常，35-45 mmHg），PO2：115.5 mmHg（正常：80-100 mmHg），碳酸氢盐：4 mEq/L（正常：21-28 mEq/L）。肝功和淀粉酶正常，无血酮和尿酮。
【诊治过程】
初步诊断
根据患者病史、药物史、临床和实验室结果初步怀疑MALA。进一步检查发现血浆乳酸为7.8 mEq/L，确诊MALA。MALA肾功能恶化可能与二甲双胍和双氯芬酸钠相关：二甲双胍和双氯芬酸钠Naranjo评分分别为6和7。
诊治经过
给予CVVHDF治疗，持续16小时，碳酸氢盐置换液（浓度：34 mEq/L）。与间歇性血液透析不同，CVVHDF透析时间较长，清除率更高。采用高通量聚砜中空纤维膜，经锁骨下双腔静脉导管置管，透析液流速 4 L/h，逆流透析液流速1 L/h。
治疗第3小时，8小时和结束时动脉血气分析显示酸碱失衡改善，pH值分别为7.195,7.24和7.424，碳酸氢盐分别为6.0，8.6和17.6 mEq/L。随后24小时内病情稳定，精神状态正常，血压120/77 mmHg，脉率 90次/分，腋温36.8℃，体重75.6 kg。尿量从40-60 mL/h（住院第2天）增至> 120 mL/h（住院第3天）；多尿期持续48小时。血尿素94 mg/dL，血肌酐4.1 mg/dL；pH 7.478；PCO2：34.9 mmHg，PO2：73.8 mmHg，HCO3-：24.1 mEq/L。阴离子间隙和血乳酸正常，分别为14和2.0 mEq / L。7天后病情稳定，出院，体重74.7kg，血尿素30 mg/dL，血肌酐1.3 mg/dL，肌酐清除率51.8 mL/min/1.73m2，酸碱平衡正常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
现病史为什么不是围绕主诉来描述病人的病情进展及经过。
病史表述不是很清楚，