摘要 病案介绍 诊治过程
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系统性红斑狼疮合并甲状腺功能亢进症及胫前黏液性水肿一例

p****5其他医务者

更新时间:2017-08-10 16:55

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病例摘要

【基本信息】女,41岁

【病案介绍】

主诉

患者女,41岁
因消瘦3个月,小腿肿胀、结节伴瘙痒、刺痛1个月于2015年6月就诊。

现病史

患者于2015年3月无明显诱因出现进行性消瘦,稍感怕热,偶有手抖,颜面部、四肢、颈背部出现红斑伴瘙痒。我院门诊查甲状腺功能示,促甲状腺激素 < 0.01 mIU/L,游离甲状腺素48.78 pmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸6.39 pmol/L,诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)。给予口服甲巯咪唑片治疗,10 mg/d。服药半个月后出现肝功能异常,遂停药。2015年4月于我院就诊,给予131I治疗,消瘦、怕热、手抖症状有明显改善,双下肢出现非凹陷性水肿,表面可见散在蚕豆至鸽蛋大小结节,双下肢皮肤刺痛、瘙痒,活动受限,背部亦瘙痒明显,但未见结节。家族中无类似病史,既往有系统性红斑狼疮(SLE)病史2年,口服**5 mg/d维持治疗。

查体

神志清楚,甲亢面容,双手轻微震颤。双眼球突出明显,双眼视力下降,视物模糊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧甲状腺Ⅰ度增大。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。皮肤科检查:双上肢可见散在环形红斑,附着少许鳞屑;双下肢可见弥漫性非凹陷性水肿斑块,双足踝及足背肿胀明显,皮肤轻度色素沉着,可见散在蚕豆至鸽蛋大小结节(图1)。

辅助检查

白细胞 3.45 × 109/L,红细胞 3.4 ×1012/L,血红蛋白 95 g/L,红细胞压积 0.125 L/L,血小板 90 ×109/L,血 细 胞 沉 降 率 55 mm/1 h。 生 化 检 查 :总 胆 固 醇6.19 mmol/L,三酰甘油2.10 mmol/L。甲状腺功能检查:促甲状腺素 < 0.011 mIU/L,游离甲状腺素 31.53 pmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸 8.22 mol/L,甲状腺素 196.91 nmol/L,三碘甲状腺原氨酸 3.30 nmol/L。抗核抗体阳性,核型为颗粒型(1∶320);ENA 谱示抗 SSA 阳性,抗 SSB 阳性,抗 ds?DNA 阳性;血清补体 C3 0.38 g/L(参考值 0.8 ~ 1.5 g/L)、C4 0.12 g/L(0.8 ~1.5 g/L)。尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物检查均未见异常。胸部X线片:右侧胸膜下壁少许粘连、增厚。甲状腺彩超:甲状腺实质弥漫性声像改变,甲状腺左叶中背部有约5 mm × 6 mm混合回声结节,右叶下背部8 mm ×9 mm的类似结节。心电图检查正常。左下肢皮肤活检:HE染色示真皮网状层胶原纤维分离,其内充满大量黏蛋白,成纤维细胞围绕黏蛋白沉积区(图2);阿辛蓝染色可见真皮内大量蓝染黏蛋白沉积,胶原裂隙增宽(图3)。右上肢皮肤组织直接免疫荧光染色:真皮**层内见IgM基底膜带线状沉积,其余IgG、C3、IgA、纤维蛋白原均为阴性。

【诊治过程】

初步诊断

SLE、甲亢、胫前黏液性水肿。

诊治经过

给予硫酸羟氯喹片 0.2 g 每日 2 次,**片10 mg/d,曲安奈德注射液10 mg与2%利多卡因注射液1∶1混合后于水肿严重部位(踝关节、足背)呈圆形注射,每隔 4 d1次,连续注射6次后水肿基本消退,未感瘙痒与胀痛。随访半年病情复发1次,同样治疗方案治疗后好转。

病例来源:爱爱医

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