主诉

患者，男，65岁
因“反复皮疹6年，尿检异常3年，血清肌酐(SCr)升高1年”于2015-10-15入院。

现病史

2009年患者饮酒后出现双下肢皮肤出血点，大小不一，压之不褪，以左下肢明显，至当地医院检查考虑“过敏性紫癜”，未行尿检，具体治疗方案不详，皮疹缓解，此后饮酒或食用辛辣食物后反复出现双下肢皮疹，未重视。2012年尿检发现尿蛋白阳性(具体不详)，肾功能不详，服**30 mg/d，后自行减至20 mg/d，尿蛋白持续阳性。2014年8月出现双下肢水肿，当地医院查血压偏高，最高达160/100 mmHg，尿蛋白+++，血清白蛋白(A1b)27.4 g/L，SCr 154 μmol/L，行肾穿刺活检术提示“假性膜增生性过敏紫癜性肾炎(IsKDⅣ型)”，予**、雷公藤多苷及硝苯地平缓释片治疗，血压控制不佳，未复查。2015年9月复查SCr升至408.5 μmol/L，血红蛋白78 g/L。2015年10月至我院门诊查尿蛋白定量5.75 g/24h，尿沉渣红细胞240 万/ml，尿白细胞(WBC)10～15 个/HP，尿糖+++，Alb 34.4 g/L，SCr 385 μmol/L，空腹血糖7.35 mol/L，补体C3偏低(O.6 g/L)，C4正常，cANcA、pANCA阴性，双肾体积可、结柯欠清。1月前曾有1次痰中带血丝，未经处理自行缓解，无肉眼血尿、关节痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无头晕、头痛，无腹胀、腹泻、腹痛、黑便、脱发、频发口腔溃疡。患者目前常有恶心、呕吐感，精神、体力正常，食欲较差，睡眠可，近期体重明显变化，大便正常，尿量正常。

既往史

既往史40年前曾行“阑尾切除术”，2014年曾行“痔疮切除术”。

查体

体格检查血压113/73 mmHg，全身无明显皮疹，心肺腹体检未及明显无异常，双下肢无水肿。 尿液尿蛋白定量5.75 g/24h，尿沉渣红细胞计数240 万/ml(80%多形型)，尿WBC 0-1 个/HP；尿糖++；尿C3 10 mg/L；尿α2-MG 4 mg/L；尿NAG 50.4 U/(g.cr)，RB蛋白 58.2 mg/L，溶菌酶61.54 mg/L。血红蛋白74 g/L(正细胞正色素性贫血)，网织红细胞33.6×109/L，网织红细胞比例1.18%，白细胞9.3×109/L，血小板175×109/L。Alb 30.4 g/L，球蛋白14.1 g/L，SCr 302 μmol/L，BUN 8.6 mol/L，UA 252 μmol/L，A1月14 U/L，AST 16 U/L，总胆固醇4.44 mmol/L，三酰甘油0.92 mmol/L，钙2.18 mmol/L，其余电解质正常，空腹血糖4.9 mmol/L，餐后血糖8.O mmol/L，HbAlc 5.4%。eGFR 17.80 ml/min/1.73m2(采用EPI公式计算)。IgA 3.78 g/L(正常值O.7～4.0 g/L)，IgG 1.43 g/L(正常值7～16 g/L)，IgM 0.185 g/L(正常值O.4-2.3 g/L)，类风湿因子及抗链“0”正常，ANA、A—dsDNA、pANCA、cANCA、抗GBM抗体阴性。血游离轻链κ 92.29 mg/L，λ30.06 mg/L，κ/λ=3.07。血清免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带。补体C3 0.60 g/L，C4 0.19 g/L，C3肾炎因子阴性，补体H因子正常、抗补体H因子抗体阴性。乙型肝炎病毒表面抗原、表面抗体、e抗原无异常，e抗体O.79，核心抗体8.41。丙型肝炎病毒IgG抗体、抗HIV抗体、抗梅毒螺旋体抗体均阴性。

辅助检查

胸片左上肺结节。心电图大致正常心电图。腹部平片(1)腹主动脉钙化总积分为0分；(2)腰椎退行性变。CT冠状动脉钙化分数测定左冠状动脉前降支可见钙化，钙化总积分为32.6。心脏超声：(1)主动脉瓣钙化伴轻度反流。(2)轻、中度二尖瓣反流。肾脏超声：左肾93 mm×41 mm×46 mm，右肾96 mm×46 mm×48 mm，肾皮质厚度不清，肾皮质回声稍增强，皮髓界限清楚，**系统正常，右肾中极见一大小约9 mm×9 mm类圆形无回声区，双肾轮廓规则，包膜连续完整，双肾内未见肾盂肾盏扩张。骨髓穿刺细胞学检查轻度血稀骨髓象，浆细胞占1．5%，为成熟浆细胞；骨髓活组织检查：右侧髂前上棘示骨髓增生活跃。 肾活检病理 光镜:皮质肾组织l条。35个肾小球中14个球性废弃(40%)。余肾小球系膜区中、重度增宽，毛细血管袢开放尚好，阶段袢内皮细胞增殖，单个核细胞浸润致数处袢腔狭小，偶见PAs弱阳性的“栓子”(图1A)，囊壁阶段增厚。PASM-Masson：肾小球系膜区阶段、内皮下较多、上皮侧偶见嗜复红物沉积(图lB)，较多外周袢分层(图1C)。肾小管间质慢性病变中度，灶性肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩肾小管基膜亦增厚，急性病变中度，多灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见蛋白管型、红细胞管型及脱落的肾小管上皮细胞，间质弥漫单个核细胞浸润，散在泡沫细胞分布，灶性纤维化++。小叶间动脉内膜增厚，小动脉阶段透明变性。 免疫荧光 17个肾小球，IgA++(图2A)、IgMtrace、C3++、κ轻链++(图2B)、λ轻链++(图2C)，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢，以血管袢沉积为主。IgG、C1q阴性。电镜3个肾小球。肾小球系膜区增宽，系膜细胞及系膜基质增多，系膜区见密度不均的电子致密物分布(图3A)；肾小球毛细血管袢开放欠好，袢腔内充填肿胀、增生的内皮细胞及浸润细胞(单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞)；多处系膜插入、新的基膜形成。低倍镜下毛细血管袢基膜内皮下阶段、上皮侧偶见密度不均匀的电子致密物沉积(图3B)，高倍镜下致密物为中空微管状结构，直径33-47 nm，平行排列(图3C)。肾小球毛细血管袢基膜厚度约250～410 nm。肾小球足细胞足突广泛融合(70%～80%)，胞质少量微绒毛化，胞质内见吞噬性溶酶体。

初步诊断

IgA型免疫管状肾小球病