主诉

患者，4岁，亚籍男孩。
在孟加拉旅行返回1天后开始出现持续性高烧，症状持续10天，来到悉尼的一家三级医院急诊科就诊。

现病史

患者曾与父母在孟加拉旅行8周，到达孟加拉3周后出现呕吐、腹泻等症状，用药口服环丙沙星3天。1周后呕吐和腹泻缓解，但间歇性发烧38°C又持续了2周。在孟加拉的最后10天，出现持续性发烧，最高时体温达40°C。饮食减少，便秘，无呕吐症状。患者母亲称孩子出现症状几天后自己也出现自限性呕吐和腹泻。

个人史

否认食用街边食物和饮当地水。未与肺结核患者接触。患者出生在澳大利亚，父母是孟加拉人，一直进行免疫接种。旅行前未接种任何疫苗和预防疟疾。病史：轻度哮喘，其他不明显。

查体

在急诊室时，患者表现不适，中度脱水，发烧39.8°C，心动过速，心律160次/分，呼吸频率32次/分。无黄疸、面色苍白、或淋巴结肿大。皮肤检查未发现皮疹，皮疹、瘀点或青紫。胸部和心血管检查未发现异常。腹部质软，轻微压痛，扩张，无脏器肿大。无腹水，有肠鸣音。患者清醒，定向良好，神经检查正常。无骨或关节疼痛、肿胀。最初检查显示贫血，白细胞减少，血小板减少。血红蛋白浓度102g/L，入院第11天达到最低89g/L。

辅助检查

入院时，最低白血细胞计数4.30×109/L（中性粒细胞2.6×109/L，淋巴细胞0.9×109/L），入院11天后，逐渐升至11×109/L。最初血小板计数97×109/L。除轻度低钠血症外肾功能正常，肝功能检查发现低蛋白血症，轻微转氨酶升高，胆红素浓度正常。C-反应蛋白水平升高92mg/L。鉴于患者的临床表现、旅行经历及最初的检查结果，鉴别诊断包括伤寒，疟疾和登革热。安排了血培养，采用厚薄涂层以分析疟原虫和登革热IgM，IgG，和NS1抗原。

诊治经过

之后患者开始静脉滴注头孢曲松，收入我们医院。血培养未发现疟原虫，登革热血清检查也呈阴性。第二天患者粪培养和血培养发现伤寒沙门氏菌。据报道此类有机物对头孢曲松和阿奇霉素敏感，对环丙沙星敏感度降低。有报道称其对氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄氨嘧啶有抗性。自入院到第5天，患者持续发烧（每4个小时一次），达39–40°C，第五天起每日发烧3次。第9天时情况改善，每日发烧2次，且低于39°C。入院第一周内，患者请求静脉注射药物以治疗脱水，直至经口饮食恢复正常。此外，在入院第5天时，患者出现腹水，白蛋白水平降至17g/L，于是接受输注白蛋白。血小板减少症较为明显，血小板计数稳定下降，虽然给予抗生素治疗，但是入院第5天血小板计数达最低16×109/L。密切监视患者血小板减少症相关的并发症：感觉中枢完好，住院期间未出现瘀点、瘀斑、或直肠出血。无肠穿孔症状，肠鸣音正常，无血便。我们考虑是否需要额外治疗血小板减少症，如输注血小板。与传染病专家组讨论后，决定给予保守治疗，并密切观察，不予以输注血小板。每日监测血小板发现，入院第6天时，患者血小板计数开始改善，第11天时恢复正常，第15天时达到超正常水平。同样，住院期间患者转氨酶水平异常，第5天达到峰值（图1），出院前开始好转。入院第9天，经口饮食改善，加用口服阿奇霉素，过渡到口服治疗。住院期间患者接受头孢曲松一个疗程（12天），出院时状况良好，偶尔发烧39°C。出院后仍存在间歇性体温升高（<38°C），患者父母称能量和活动方面已恢复。接受一个疗程（7天）阿奇霉素后，门诊检查时无发烧，一切正常。