主诉

75岁老年女性
因“反复咳嗽、咳痰5年，活动后气喘2年，加重40天”入院。

现病史

2年前肺功能检查示：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC60.55%，FEV1占预计值%为47.9%，提示慢阻肺III级，但未正规治疗。40天前受凉后咳嗽、活动后气喘加重，咳黄脓痰，外院检查如下表，给予抗感染、疏通气道及无创正压通气（NIPPV）治疗半月余，气喘加重，夜间不能平卧，逐渐出现意识障碍谵妄，遂转我院。

辅助检查

外院胸部CT提示：双肺纹理增多，肺气肿，双肺多发片絮状密度增高影。外院血气分析：pH7.35，PaCO262mmHg，PaO258mmHg。插入笔者语：从现有病史来看，这是一个呼吸科很常见的病例，老年患者，慢阻肺急性加重、呼吸衰竭，慢性肺心病，心功能失代偿。

初步诊断

重叠综合征并甲减，肺部感染，II型呼吸衰竭，肺性脑病，慢性肺源性心脏病，心功能IV级，心律失常-心房纤颤，继发性高血压。

诊治经过

入院后立即针对慢阻肺急性加重、OSAHS（疑诊，但因病情危重先行治疗）和甲减等进行抗感染、无创正压通气和甲状腺素替代治疗以控制呼吸衰竭和心力衰竭。抬高床头并保持侧卧位，多导睡眠监测（PSG）下双水平正压（BiPAP）通气治疗（S/T模式），呼吸机鼻罩吸氧3L/min，压力逐渐上调至阻塞性睡眠呼吸暂停消失且患者能耐受水平（IPAP13-18cmH2O，EPAP7-9cmH2O），维持潮气容积500-700ml，SpO291%-95%。经上述处理，1h后复查动脉血气分析：pH7.29，PaCO291mmH2O，PaO262mmHg。4h再复查血气：pH7.37，PaCO280mmHg，PaO265mmHg。入院第2天，患者意识转清，精神明显好转，复查血气如上所示。由于患者有甲减，请内分泌科会诊，给予“优甲乐75μg，qd”口服。治疗7天后，精神、饮食恢复正常，咳嗽、咳痰、气喘及下肢水肿明显减轻，病情稳定，停用美洛西林舒巴坦和莫西沙星。行PSG监测提示：呼吸暂停低通气指数（AHI）42.90次/h，氧减指数（ODI）38次/h，觉醒指数（RI）39.69次/h，最低脉搏氧饱和度（L-SpO2）76.00%，SpO2小于90%总时间百分比100%，睡眠效率85.20%，I期睡眠15.31%，II期睡眠64.13%，III期睡眠4.53%，REM8.37%，提示重度OSAHS并重度低氧血症，睡眠结构紊乱。第8天再次压力滴定示：IPAP16.5cmH2O，EPAP7cmH2O。治疗12天后，咳嗽、咳痰及双下肢水肿消失，轻度活动无气喘，神智正常，体重下降5kg，复查血气如上表，肝肾功能正常，BNP降至846.5pg/ml，胸部CT提示双肺片絮状影较前明显吸收。第13天出院。叮嘱患者维持家庭BiPAP治疗，口服优甲乐50μgbid及吸入噻托溴铵18μgqd。4个月后复查甲功正常，PSG监测示：AHI18次/h，ODI14次/h，RI15次/h，L-Sp0285%，SpO2小于90%总时间百分比40%，睡眠效率88.20%，I期睡眠4.97%，II期睡眠49.55%，III期睡眠23.03%，REM18.45%，提示中度OSAHS，各项指标较前均好转。体重减轻8kg，无嗜睡、乏力，咳嗽、咳痰减轻，可耐受平地快走，生活自理。