主诉

患者男，46岁

现病史

46岁，2012年9月28日工作中不慎被***炸伤左手，致左手第l一4指皮肤软组织及指骨缺损。于当地医院骨科行清创截骨术，伤后第2天入笔者单位就诊。入院时患者意识清楚，伤口疼痛，面容痛苦。

查体

体温36.8℃，心律82次/min，血压138/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率21次/min。截骨平面均位于近节指骨，1—4指近节指骨保留长度分别为5、10、18、28mm，各指肌腱及骨外露，皮肤软组织缺损范围为手掌及手背中段以远。

初步诊断

左手**伤，第1—4指截指术后，残端皮肤软组织缺损。

诊治经过

入院后给予清创包扎，常规抗感染治疗，观察3d，左手皮肤软组织坏死范围没有扩展。于伤后5d全身麻醉下行左手清创，腹部带蒂皮瓣转移修复残端创面。术后皮瓣全部成活。术后38d行皮瓣断蒂术。伤后1年，行左手3、4指并指分离术及第2掌骨中段截骨术。术中沿手背侧皮瓣缝合处切开约3cm，于第2掌骨中段拟截骨平面用直径2.0mm钻头依次钻3个孔，用手外科骨凿凿断孔间骨组织。截骨线远侧段骨质留置直径1.5mm克氏针2枚，克氏针两端折弯，备术后牵引用。同法在第2掌骨截骨线近侧段骨质及第1、3掌骨留置直径1.5mm克氏针2枚，备用。术后20d，分指切口及截骨切口全部愈合，在术中留置的克氏针上用钢丝及热塑材料制作牵引架，用橡皮筋将第2掌骨远段做拉长式牵引。见图1A、1B。牵引84d后，第2掌骨远段向远侧移动约10mm，截骨线内有骨痂形成。再次手术，在第2掌骨远段与第3掌骨问做切口（手术切口设计见图1C），保护骨周围皮肤软组织完整性，避免掌骨侧方外露，显露第2掌骨骨痂，用骨膜剥离子剔除骨痂，将第2掌骨远段连同其远端皮瓣组织作为一个整体向远端掀起、牵引。做附加皮肤切口，于第2掌骨截骨线附近的掌侧及背侧各形成一个三角形皮瓣，同时显露第1掌骨的掌指关节，将残余的拇指近节指骨及第l掌骨的关节软骨剔除、残端修平整。将第2掌骨远侧段与第1掌骨残端对齐，2枚直径1.5mm髓内克氏针交叉贯穿固定。用咬骨钳及骨锉修整第2掌骨近侧段的残端，周围皮肤软组织瓣覆盖骨残端，再造拇指的尺侧及示指桡侧皮肤缺损区移植全厚皮片修复。加压包扎术区。术后10d首次换药，见皮瓣及再造拇指远端全部成活，皮片成活率70%，再造拇指尺侧皮片存活差，经换药自行愈合。术后112d，再造拇指皮肤软组织愈合良好，无明显骨痂形成，拔除髓内克氏针。嘱患者行主动功能锻炼，逐渐增加运动的幅度及力度。示指转位术后14个月随访，患者左手功能恢复较佳，可以完成日常运动，再造拇指末梢感觉基本恢复。见图1D。