摘要 病案介绍 诊治过程
2
0
收藏
分享

肾移植后播散性嗜血分枝杆菌感染1例

r****n其他医务者

更新时间:2016-12-26 11:13

关注
病例摘要

【基本信息】保密,27岁

【病案介绍】

主诉

患者,27岁
肾移植手术后因发热,水肿,关节痛,皮下肿瘤入院。

现病史

4个月前,该患者因左膝关节疼痛肿胀转至风湿科。关节液分析无显著异常,诊断为银屑病关节炎。3个月前行QuantiFERON-TBGold试验阴性,开始给予肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂阿达木单抗。患者左膝关节疼痛无改善,左腿和双手出现肿胀。4个疗程后停止治疗。1个月前,患者出现发热,左拇指发现小硬结。多次抽取关节液检查发现少量尿酸结晶。怀疑急性痛风性关节炎,给予大剂量激素治疗。但患者四肢水肿进展,尤其是左手;上肢和下肢出现皮下肿瘤。激素量逐渐减至20mg/天,皮肤活检提示脂膜炎。细菌和真菌培养阴性。因患者ANCA血管炎复发,1周前再次增加**和MMF药量。入院时,免疫抑制药用量为MMF3g/天,**80mg/天。

既往史

患者16岁时因抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性坏死性肾小球肾炎进展至终末期肾病。随后,接受其父亲捐献的肾脏进行肾移植。肾移植后调整免疫抑制治疗方案2次。第一次,移植后4个月因药物不良反应,将钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)环孢菌素A调整为他克莫司。第2次,为避免肾毒性,逐渐减少他克莫司药量,于2年前停药。现服用的免疫抑制药有麦考酚酸酯(MMF)和**5mg/天。6岁时患有盘状银屑病。

查体

发热,心动过速,手指肿胀,轻微不适。胳膊和腿上可见多个皮下肿瘤硬结,触痛。四肢肿胀,左手红斑,水肿和硬结现象最为最严重(图1A)。指尖和指间关节可见明亮样病变,触之柔软,部分出现化脓。

辅助检查

Hb10.2g/dL,白细胞计数17.0×109/L,中性粒细胞98.6%,淋巴细胞0.9%,肌酐2.8mg/dL,尿素氮39mg/dL,C反应蛋白131mg/L,抗蛋白酶3:3U/mL。基线血肌酐2.2mg/dL。血培养阴性。因淋巴细胞减少,QuantiFERON-TBGold试验无效。因皮肤大面积损伤且十分严重,无法评估皮肤反应,未进行结核病皮肤试验。皮肤病变深度活检提示晚期慢性活动性局灶坏死性脂膜炎,无肉芽肿。镜检可见棒状杆菌,Fite、ZiehlNeelsen染色可见抗酸杆菌(AFB;图1B)。PCR检测结核分枝杆菌复合群(GenoQuickMTB)阴性。hsp65,rpoBC和dnaK基因PCR和DNA测序发现嗜血杆菌。

【诊治过程】

诊治经过

停用激素,给予利福布汀和克拉霉素治疗,MMF减量。治疗头几天,患者病情加剧,随后大多数症状逐渐改善。但右脚踝负重时疼痛,肾功能进一步恶化(血肌酐3.6mg/dL)。肾活检可见上皮样肉芽肿间质性肾炎(图2A)。未见AFB。右足MRI显示,内踝和足跟处骨髓炎病变(图2B)。骨活检可见滤泡细胞内AFB(图2C)。DNA测序证实嗜血杆菌。最终诊断为广泛性非典型分枝杆菌病,伴关节炎,骨髓炎和间质性肾炎。添加环丙沙星抗结核治疗。虽然患者肾功能不全,但为改善免疫功能,将抗增殖剂重新调整为CNI。随后的几个星期,患者病情逐渐改善。第2年,肾炎和明亮样病变消失,肾功能稳定。抗结核治疗15个月后停止治疗。随访5年,未见分枝杆菌疾病复发,但具有透析依赖性。于2016年3月接受母亲捐献的肾脏进行第二次肾移植。目前,移植肾功能良好,免疫抑制治疗药有他克莫司,依维莫司和**。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
冯立志 呼吸内科医师

术后免疫力低下,容易感染结核

b****r 持之以恒LV2

来学习的,谢谢楼主分享