摘要 病案介绍 诊治过程
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华法林相关肾病一例

b****2其他医务者

更新时间:2016-12-22 11:58

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病例摘要

【基本信息】女,42岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,42岁
因“下肢水肿、血肌酐升高1个月”入院。

现病史

患者入院前1个月出现下肢水肿,全程无痛肉眼血尿及尿中泡沫增多,伴有夜尿增多,尿量无明显变化,约1500ml/d,无皮疹、听力下降、关节痛、手足麻木等,就诊于当地医院,查血肌酐330μmol/L,之后逐渐上升。

既往史

7年前确诊风湿性心脏病,二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣关闭不全,行二尖瓣机械瓣换瓣术,术后口服华法林抗凝,维持国际标准化比值(INR)2-3,

个人史

患者无中药、NSAIDs药物服用史,近期无毒物、造影剂等接触史。

查体

入院前1d门诊查血生化:尿素30.15mmol/L,肌酐1037μmol/L,血白蛋白43.7g/L;尿常规:尿糖2+,蛋白3+,白细胞117个/μl,红细胞20941个/μl,细菌阴性;血红蛋白84g/L,正细胞正色素贫血。
体型肥胖,BMI34.9kg/m2,双肺呼吸音清,心界左大,二尖瓣听诊区可闻及金属瓣杂音及收缩期吹风样杂音,双肾区无叩痛,腹主动脉及双肾动脉未闻及杂音,双下肢对称性凹陷性水肿。

辅助检查

入院1d前查凝血功能:INR3.22,PT36.1s,APTT45.6s。

【诊治过程】

诊治经过

考虑患者急性肾衰竭诊断明确,入院后即予患者停用华法林,颈内静脉临时置管行透析治疗。完善相关检查。尿液检查:24h尿蛋白量3.90g;尿蛋白大中小分子均有;尿红细胞中形态正常红细胞67%,异常形态有:面包圈7%,草莓状26%;尿视黄醇结合蛋白、尿B2微球蛋白均升高;尿渗透压357mOsm/kg(血渗透压337mOsm/kg);血糖不高时多次查尿糖均阳性。肾脏B超:右肾大小约11.9cm×5.7cm×5.4cm,实质厚约1.9cm,左肾大小约11.9cm×6.0cm×5.7cm,实质厚约2.0cm;泌尿系超声未见肾后梗阻。血尿M蛋白、ANA、ANCA、抗GBM抗体、超声心动图瓣膜赘生物等急性肾衰竭病因筛查均阴性。停华法林后患者INR逐渐降至正常,同时尿色逐渐变浅,尿红细胞下降趋势与INR回落趋势一致。在充分透析后,予患者行肾穿刺活检,病理结果显示:免疫荧光下可见6个肾小球,IgA(-)、IgG(-)、IgM(2+),C1q(-)、C3(3+),FRA(-),沿系膜区及毛细血管壁呈团块及颗粒样沉积。光镜见17个肾小球,其中1个球性硬化,2个缺血性硬化,其余肾小球毛细血管袢肥大、肾小球囊腔狭窄,系膜细胞及基质轻度弥漫性增生,伴阶段性内皮细胞增生;其中2个细胞纤维性新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,多灶状刷毛缘脱落、管腔扩张,多灶状为多,部分红细胞管型形成。肾间质多灶状淋巴及单核细胞浸润,灶状纤维化。小动脉管壁增厚(见图1,图2) 。电镜:肾小球上皮细胞足突弥漫性融合,系膜基质增多,未见电子致密物。肾小管上皮细胞微绒毛脱落,细胞碎屑阻塞管腔。肾间质淋巴及单核细胞浸润。结合临床、荧光及电镜检查,符合:肥胖相关性肾小球肥大症伴急性肾小管间质肾病。结合临床和肾组织病理,考虑患者WRN诊断明确,同时该患者存在WRN不能解释的蛋白尿,为其共存的肾小球疾病即肥胖相关性肾小球肥大症所致。予患者规律血液透析,碳酸氢钠口服碱化尿液,抗凝方案由华法林更换为低分子旰素.患者在院期间尿量逐渐减少(200-300ml/d),透析前血肌酐波动在900-1000μmol/L。半年后随访,患者未再发生肉眼血尿,尿量约1000ml/d,加用利尿剂后尿量1500-2000ml/d,透前肌酐260μmol/L,透析已由3次/周调整为2次/周,但由于每周2次透析脱水量在每次3kg左右,鉴于水负荷的问题,仍在维持透析。

病例来源:爱爱医

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商******子 新手达人

华法林在临床上很常用,但其肾损害较少,发病原因是什么值得深究!

z****1 持之以恒LV2

小钻头致谢! 有新的发现。