主诉

患者男，68岁

现病史

5年前诊断患骨髓纤维化病，日常服用中药控制病情，婚育史、个人史及家族史无特殊。2014年2月1日患者于当地医院行输血治疗后，见左手背静脉留置针口处有一黄豆大小紫红色溃疡，伴疼痛，考虑局部软组织感染，创面外涂莫匹罗星软膏行抗感染处理。治疗第3天，溃疡直径发展为***大小，疼痛加剧，给予切开引流处理；治疗第5天，溃疡直径增至鸡蛋大小，行局部清创及VSD治疗，而后溃疡仍进一步扩大。其间共行3次创面分泌物细菌学培养，结果均呈阴性。患者于溃疡形成后16d（2014年2月17日）转入暨南大学附属广州市红十字会医院烧伤整形科（以下称第1作者单位）就诊。

查体

体温38℃、脉搏82次/min、呼吸频率22次/min、血压128/82mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性哕音，腹部膨隆，距左侧肋下约三横指处可触及肿大的脾脏，腹软，无明显压痛或反跳痛。左手背创面大小约8cm×6cm，创面中央全层皮肤缺损，其上有薄壁松弛性水疱、黄白色脓性分泌物，创周有不规则暗紫色环形隆起，左手肿胀明显（图1A）。

辅助检查

胸部正位X线片示双肺感染。心电图示窦性心动过速。白细胞计数16.75×109/L，红细胞计数1.91×1012/L，Hb51g/L，血小板计数68×109/L，中性粒细胞计数9.08×109/L，淋巴细胞计数1.42×109/L；总蛋白49.0g/L，白蛋白28.9g/L，球蛋白20.1g/L，肾功能正常；肝功能及电解质基本正常。

初步诊断

左手背皮肤感染性溃疡、骨髓纤维化病、重度贫血、低蛋白血症、双肺感染。

诊治经过

患者入院后立即给予输血、补液、抗感染、清创及换药处理。于入院第3天在臂丛神经阻滞麻醉下行左手背清创+自体皮移植术（右大腿供皮）。术后静脉滴注美洛西林/舒巴坦抗感染，每次2.5g，每天2次，连用5d。术后第5天见移植皮片生长良好，左手肿胀及疼痛症状减轻，但溃疡进一步向拇指、示指及中指背侧远端扩展，常规换药处理。转入作者单位时、术前及术后第3天患者均行创面分泌物细菌学培养，结果均呈阴性。入院后第18天左手背创面完全愈合（图1B），转入当地中医院继续治疗骨髓纤维化病。转入中医院后第3天，患者输血后右手背静脉留置针口处又出现一黄豆大小紫红色溃疡，给予清创换药后，创面进一步扩大，再次给予创面清创并行VSD治疗。创面组织病理学检查示表皮肿胀、真皮内弥漫***粒细胞浸润、中性粒细胞可见明显核尘，表明为非特异性炎症反应。而后溃疡仍继续向周围正常组织扩展，肿痛症状加剧（图1C）。遂请第1作者单位医师会诊，根据2次发病病情、组织病理学检查结果及文献资料，考虑可能为坏疽性脓皮病（PG）。再请第1作者单位皮肤科专家会诊，确诊为PG。遂静脉滴注**1000mg/d，创面外涂纳米银凝胶（隔天换药），同时静脉滴注头孢他啶抗感染，每次3.0g，每天2次，连用5d。治疗3d，患者右手背疼痛及肿胀症状明显减轻，溃疡停止向外周扩展，边缘部分创面开始上皮化。治疗5d改为口服**40mg/d，治疗1周；之后将剂量减至20mg/d，继续口服1周。口服**2周后，创面完全愈合（图1D）。