主诉

患者，男，53岁
因紫癜样皮疹和无尿入住社区医院

现病史

过去7个月，患者因发作性急性呼吸窘迫和肾衰竭（需血液透析治疗）多次住院。住院期间出现深静脉血栓，基底节出血性中风，败血症，未定性单克隆免疫球蛋白病（MGUS），压疮，贫血和血小板减少症。入院前1周，病人出现反应迟钝，粘膜瘀斑，和弥漫性紫癜样皮疹，无凸起，累及头，面部，躯干和四肢（图1A和B）。皮肤活检显示，血栓性血管病变伴少量中性粒细胞炎症（图1C）。随即转至三级医院进一步诊断和治疗。出疹后约1-2周，晶体型冷球蛋白血症皮肤及外周表现。（A）脸颊，鼻翼坏死（B）上肢弥漫性紫癜样皮疹伴指节远端坏死。（C）皮肤活检可见浅表血管丛和**毛细血管内血栓和充血。基底层多灶性损伤，真皮细胞减少，血管周围中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少（HE染色，放大倍率：×100）。（D，E）PAS染色，可见清晰的血管内晶体。（D）晶体混有纤维蛋白或（E）由单核细胞包围（PAS染色；放大倍率×600）。

既往史

有慢性阻塞性肺疾病和酗酒史。

查体

住院时，患者气管切开和吸氧，但仍有中度呼吸窘迫。嘴唇，脸颊和手指出现紫绀，两侧第一和第二指节远端坏死。双下肢轻度水肿，但双脚和脚趾灌注良好。

辅助检查

患者无尿，血肌酐2.44mg/dL（估算肾小球滤过率28mL/min/1.73m2）和白蛋白2.3g/dL。轻度嗜中性粒白细胞增多（白细胞计数14.0×103/mL；92%嗜中性粒细胞），正常细胞性贫血（红细胞体积21.2%；平均红细胞体积86.9），和血小板减少（血小板计数65×103/mL）。血管内凝血：D-二聚体升高（8.62；参考值0.50）mg/L和乳酸脱氢酶升高（511；参考范围120-240）IU/L。但是，外周血涂片检查显示裂细胞正常，结合珠蛋白轻度升高（400；参考范围22-239mg/dL）和纤维蛋白原轻度升高（575；参考范围150-450mg/dL），符合凝血急性期反应。凝血酶原时间/国际标准化比值正常，部分凝血活酶时间轻度下降。肝素诱导性血小板减少症检查和直接抗人球蛋白试验阴性。抗凝物质检查显示：低S蛋白水平（39%），正常C蛋白水平（85%），无抗磷脂抗体。ADAMTS13检查显示：53%的合成底物裂解（参考值〉67%）。血培养和粪便志贺氏毒素检查阴性。血浆粘度正常：1.37cP。C3水平：87mg/dL（参考范围85-240），C4水平：6mg/dL（参考范围13-60）。抗中性粒细胞胞浆抗体，类风湿因子和抗核抗体阴性，乙肝，丙肝，HIV检查阴性。血清蛋白电泳显示：IgG0.1g/dL，κ轻链，游离轻链比值增加至5.12（参考范围0.26-1.65）。骨髓活检：浆细胞增多或B细胞克隆群阴性。

初步诊断

晶体型冷球蛋白血症，肾小球肾炎，血栓性微血管病

诊治经过

冷球蛋白检查阳性；镜检显示冷沉淀由梭形不偏振晶体组成（图3B）。治疗初期患者冷沉淀比容升至最大：12%（图3C）。免疫固定检测，显示冷球蛋白由单克隆IgGk构成，诊断为冷球蛋白血症1型，推测与MGUS相关（图3D）。逐渐复温后，冷球蛋白在血清33.5℃时开始溶解，但仍有少数沉淀在维持37℃2小时后未溶解。11天内给予6次血浆置换和激素冲击疗法后，晶体型冷球蛋白逐渐消失，检测不到。因患者仍然病重，且不适于使用环磷酰胺，给予硼替佐米静脉治疗，每周一次，透析后给药。该患者出现十二指肠球部溃疡消化道大出血，增加了病情复杂程度。虽然该患者广泛性皮质坏死，但在住院治疗6个月后，仍然成功的停止透析治疗，出院时血肌酐达到最低1.2mg/dL（估算肾小球滤过率63mL/min/1.73m2）。紫癜样皮疹进展为焦痂和广泛性溃疡。出院后不久，病情复发：最大冷沉淀比容42%，进展性间质性肺疾病，不可逆性肾功能衰竭。骨髓活检显示：浆细胞增多阴性；流式细胞术检测显示：CD5+,CD10-,CD20+k轻链细胞群占淋巴细胞的3.4%。影像学检查显示：脾肿大，无淋巴结病。减少环磷酰胺治疗剂量，但仍未清除循环晶体型冷球蛋白。症状出现19个月后，给予临终关怀治疗，停止透析，最终死亡。