主诉

患者女，26岁
2014年1月14日因汽油着火后烧伤，伤后2h收治入宁夏医科大学总医院。

现病史

入院时患者意识清楚，烦躁，声音嘶哑，血压85/58mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏130次/min。入院诊断：（1）特重度烧伤（全身多处火焰烧伤80%，其中深II度14%、III度66%TBSA），主要位于面颈部、四肢及躯干。（2）低血容量性休克，失代偿期。（3）轻度吸入性损伤。

初步诊断

后明确诊断为：吉兰·巴雷综合征（GBS）。

诊治经过

入院后开放静脉通道，予纠正休克、抗感染、保护脏器功能、气管切开等治疗。待休克基本纠正，于次日行双上肢、侧胸部及双下肢焦痂切开减张术，创面清创后外涂磺胺嘧啶银暴露治疗。伤后7d行双上肢及左下肢创面切痂自体微粒皮移植+异体皮（由患者家属捐赠，下同）覆盖术，同时创面分泌物细菌培养结果为屎肠球菌及抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），给予万古霉素+美罗培南抗感染。伤后10d行胸腹部及右下肢创面切痂自体微粒皮移植+异体皮覆盖术。伤后14d开始患者出现高热，血常规示白细胞及中性粒细胞计数逐渐升高。伤后21d创面分泌物细菌培养结果为鲍氏不动杆菌，血培养结果为MRSA，诊断为脓毒症，给予万古霉素+头孢哌酮/他唑巴坦。2次手术均于1周后开始换药.见异体皮与基底黏附差，逐渐坏死融脱，微粒皮成活差。伤后24d，患者静脉导管尖端附着物细菌培养结果为阴沟肠杆菌，创面并发严重铜绿假单胞菌感染，患者同时出现对万古霉素过敏现象，综合考虑调整抗生素为***拉宁+头孢哌酮/他唑巴坦，创面外用磺胺嘧啶银粉半暴露治疗。创面大范围形成肉芽组织，患者持续高热，营养消耗及丢失严重，持续低钾低钠血症，加用血必净（主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等）抑制炎症反应，每日给予大量肠外营养及人血白蛋白支持治疗，积极纠正电解质缺乏。伤后27d，患者开始出现腹泻及腹痛症状，行大便常规、隐血试验及大便培养检查，隐血试验阴性，大便软，高倍镜下未见红细胞、白细胞或脓细胞，排除消化系统应激性溃疡，给予对症调节肠道菌群药物及止泻治疗，患者腹泻、间断腹痛症状持续3周后好转。伤后32d，患者全身中毒症状缓解。伤后36d，患者感染得到控制，肉芽创面较新鲜，考虑植皮范围大.供皮区范围明显不足，行大部分肉芽创面自体微粒皮移植+异体皮覆盖术。伤后38d，患者诉右下肢远端无力，因烧伤创面术后敷料包扎检查困难未予重视。至伤后52d双下肢及背部创面基本愈合，检查显示双下肢远端感觉轻度减退、远端肌力1级、近端肌力3级、双侧病理征阴性、腱反射减弱，请骨科及神经内科医师会诊后考虑为多发性周围神经损害。伤后57d行腰椎穿刺脑脊液检查，结果显示脑脊液蛋白增高，白细胞数、氯化物和葡萄糖水平均无异常（蛋白3500mg/L、白细胞数7×106/L、氯化物128mmol/L、葡萄糖3.8mmol/L）。伤后61d行四肢肌电图检查。（1）运动神经传导速度（MCV）：右腓总神经MCV减慢，波幅极低；右胫后神经MCV减慢，波幅明显降低；左腓总神经及左胫后神经MCV正常，波幅极低。（2）感觉神经传导速度（SCV）：双腓总神经SCV正常，波幅明显降低；左胫后神经SCV正常，波幅尚可；右胫后神经SCV正常，波幅降低。（3）F波：左胫后神经F波潜伏期正常，波幅降低，波形离散，出现率100%；右胫后神经F波未引出。（4）H反射：双胫后神经H反射未引出。（5）针电极肌电图：双胫前肌、双腓肠肌静息时可见大量自发电位.轻用力动作电位减少，平均时限及电压均正常，最大用力无力。结论为双下肢周围神经源性损害（脱髓鞘合并轴索损害），

【用药处方】 给予口服维生素B1每次10mg、每日3次，甲钴胺每次0.5mg、每日3次，静脉滴注入Ig0.4g/kg，连续用药5d。用药后第6天查患者双下肢远端肌力轻度恢复，用药后2个月双下肢肌力恢复，下地活动无影响。在治疗GBS的2个月间患者创面部分微粒皮成活，残余肉芽创面反复行自体皮及异体皮混合移植术，于烧伤后4个月余创面完全修复治愈出院。