摘要 病案介绍 诊治过程
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系统性红斑狼疮合并急性心肌梗死二例

2****2其他医务者

更新时间:2017-02-23 16:18

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病例摘要

【基本信息】女,39岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,39岁
患者,女,42岁
因多关节疼痛4年,胸闷半年,加重1周于2013年9月23日入科。
因发作性胸闷、左上肢酸困伴间断发热1个月于2014年3月4日入院

现病史

入院前4年,患者无诱因出现多关节疼痛,累及双腕关节、双手第1-4掌指关节、第1-4近端指间关节,伴双手晨僵,活动10 min后缓解,应用“布洛芬0.3 g,2次/d”后关节疼痛消失。入院前半年,患者出现劳累后胸闷,休息后可缓解。 入院前1周,患者胸闷和喘息症状加重,不能持续行走。
入院前1个月,患者于夜间出现胸闷、左上肢酸困,持续不缓解。急诊至当地医院,肌钙蛋白0.03^g/L,心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高,诊断为急性心肌梗死,因患者拒绝,未行溶栓及介入治疗。 住院期间出现间断发热,体温最高至39.6T,抗感染治疗无效。

既往史

高血压病史2年,血压最高达160/100 mmHg(1mmHg=0.133kPa),未服用降压药物。无抽烟、饮酒史,无糖尿病及家族史。
无抽烟、饮酒史,无糖皮质激素应用史,无高血压、糖尿病病史及家族史。

查体

血压155/104 mmHg,球结膜充血,眼眶周围皮肤可见散在皮疹。

辅助检查

血、尿、粪常规均阴性,肝肾功能正常,血脂和血糖正常;红细胞沉降率(ESR)22 mm/1h,C反应蛋白(CRP)2.28 mg/L,补体C30.90 g/L,补体C40.10 g/L;前脑利尿钠肽1371 pg/ml,肌钙蛋白<0.1 ng/ml,肌酸激酶同工酶MB 16 U/ml;抗核抗体1:320(均质+颗粒+胞浆);抗双链DNA抗体281.0 U/ml;抗心磷脂抗体、抗P2糖蛋白1抗体均为阴性。 心脏彩色超声检查:左室壁均勻性增厚。
外周血白细胞计数11.0x109/L,血红蛋白107 g/L;CRP 49.96 mg/L,ESR104 mm/1h;前脑利尿钠肽1797 pg/ml,肌钙蛋白T<0.1 ng/ml。 尿、粪常规均阴性,肝肾功能、血脂正常。抗核抗体1:320(颗粒型);抗核糖体抗体阳性。 心电图检查:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波;前壁ST段抬高。 心脏彩色超声检查:室壁搏动幅度普遍减弱并阶段性搏动异常,LEVF48%。

【诊治过程】

初步诊断

SLE合并急性前间壁心肌梗死。
SLE(SLE疾病活动指数评分5分)。

诊治经过

院外予**(30 mg,1次/d)、甲氨蝶呤(10 mg,1次/周)、羟氯喹(0.2 g,2次/d)及相应抗凝、降压治疗。 1个月后门诊复诊,ESR 8 mm/1h,CRP 2.50 mg/L,补体C3 0.94 g/L,补体C4 0.15g/L,患者皮疹消退,胸闷、喘息症状消失。
予头胞哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染治疗,仍间断发热。转入我科后予**(60 mg,1次/d)和哌拉西林他唑巴坦,患者体温恢复正常。3月25日,患者突发胸闷、心慌,心律126次/min,血压124/90 mmHg,予速尿剂应用后症状逐渐好转。 4月4日,冠状动脉造影:前降支内膜不光滑,近段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄,最重处约75%,术中植入支架1枚。院外予**(20 mg,3次/d)、羟氯喹(0.2 g,2次/d)及相应抗凝治疗。 3个月后复诊,CRP4.50 mg/L,ESR15 mm/1h,心脏超声检查示左心室轻度扩大、室壁搏动幅度减弱、EF52%,患者未再发热,无明显胸闷、心慌症状。

病例来源:爱爱医

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