摘要 病案介绍 诊治过程
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骨盆骨折合并直肠损伤漏诊1例

h*********y其他医务者

更新时间:2016-12-26 11:37

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病例摘要

【基本信息】男,47岁

【病案介绍】

主诉

患者男性,47岁
因被大货车挤压至路边护栏而致伤腹盆部及左下肢。

现病史

伤后即送当地医院,初步诊断为双侧耻骨上下支骨折合并后尿道损伤、左侧股骨干闭合性骨折及左侧腹股沟皮肤裂伤(8CM)。行左侧胫骨结节牵引、耻骨上膀胱造瘘及左腹股沟皮肤裂伤清创缝合术。伤后患者不明原因出现右侧下肢广泛皮下积气并进行性加重,积气范围自右侧大腿至足背。遂转诊至我院,并以“气性坏疽?”收治入院。

查体

心律104次/min、呼吸36次/min、血压144/70mmHg。神志清楚,痛苦面容,皮肤、巩膜黄染,腹部平软,肠鸣音存在。右下肢大腿至足背高度肿胀,可及皮下捻发感。左侧腹股沟近阴囊处可见8CM皮肤裂伤(已缝合),左大腿中段可及骨擦感,未及捻发感(图1)。左腹股沟伤口分泌物涂片未见革兰氏阳性粗大杆菌。

【诊治过程】

诊治经过

术中开放左腹股沟伤口并适当扩创,创面可见少量坏死组织并闻及显著异味,探查可及耻骨上支骨折端,沿髂耻线形成潜在腔隙。予彻底清创、大量过氧化氢冲洗后,过氧化氢纱布填塞。于右下肢前侧及外侧纵行做多个2CM减压切口,可见大量气体喷出,闻及明显异味,以过氧化氢冲洗各切口,过氧化氢纱条填塞皮下腔隙。术中标本细菌培养为凝固酶阴性葡萄球菌,未检出厌氧菌。术后即转入隔离病房,行高压氧治疗、过氧化氢纱布换药,予大剂量青霉素、甲硝唑抗感染治疗及护肝退黄、输血等对症支持治疗。术后患者一般情况改善明显,常规胸片及胸腹B超无异常。入院后多次行厌氧菌培养均为阴性,初步排除特异性感染,解除隔离。进一步追问病史,患者在外院饮食如常,大便性状节律正常,无腹痛、腹胀及里急后重感,无**流血。在对右下肢多发切口进行II期缝合后1d,患者右下肢再发皮下气肿,并向下腹及髂腰部蔓延,遂急拆右下肢缝线,以利排气。左侧腹股沟伤口冲洗液离心沉渣培养示大肠埃希菌感染。考虑患者存在直肠损伤,行**指诊可及距**5CM处直肠前壁可及约3CM破口,腹部CT见耻骨后直肠前壁损伤伴周围积气(图2)。遂急诊行转流性乙状结肠造口术。行左侧股骨髓内针内固定术后逐渐出现发热(最高38.7℃)及白细胞计数升高(22.6×109/L)。手术伤口无红肿渗液等感染表现,腹部CT示右侧腹壁内脓肿(图3),遂急诊行右下腹壁脓肿切开引流术并留置冲洗管。术后同时加强抗感染治疗及脓腔持续冲洗,患者体温逐渐降至正常。考虑患者无局部及全身感染征象,遂出院非手术治疗,嘱加强营养、监测体温变化,待Ⅱ期行尿道吻合及结肠还纳术。

病例来源:爱爱医

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有可能是浆膜层破裂引发的迟发破裂!

冯嘉慧 普通外科护师

有可能是浆膜层破裂引发的迟发破裂!