主诉

患者女，43岁
交通伤致右下肢无力、运动障碍8个月入院。

现病史

患者8个月前被车撞伤，受伤当时X线片及CT示：右侧骶骨骨折、骶髂关节分离、双侧耻骨上下支骨折(图1)。于当地医院行骨盆外固定支架治疗(图2)。术后8个月患者仍述右下肢无力，活动困难。

查体

右下肢活动受限，右足下垂，右下肢缝匠肌、股四头肌、内收肌群、股后肌、股外旋肌肌力0级，臀大肌、臀中肌肌力0级，胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨后肌肌力0级，趾长伸肌肌力0级，腓肠肌肌力0级，趾长屈肌、跨长屈肌肌力0级。右臀部、右大腿、小腿及足部浅感觉丧失，深感觉存在。右侧会阴区域感觉部分缺失、麻木，大小便功能基本正常。

辅助检查

肌电图检查示右侧腰骶段神经根受损，累及L2～5完全损伤，S1～3部分损伤。椎管造影示右侧L3～5神经根部假性硬膜囊肿(图3)。腰椎MRI示L2～5右侧横突、骶椎右侧多发骨折。本研究通过第二军医大学生物医学研究伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

诊治经过

于入院后10d在全身麻醉下行右侧腰丛神经探查修复术。患者取平卧位，取右中腹经腹直肌切口，长约15CM，逐层切开皮肤、皮下组织及腹膜，进入腹腔，避开相关脏器暴露至后腹膜。打开后腹膜，暴露髂肌、腰大肌，将髂肌、腰大肌向外侧牵开，暴露双侧L2～5神经根，见右侧L2～4神经根完全撕脱断裂，近端缺如，部分硬膜囊向神经根管内囊样膨出，呈假性囊肿样改变。透视下定位L3及L4，在L3，4腰椎间隙平面找寻并修剪右侧L3神经根远侧断端、备用；同样方法显露并定位左侧L3神经根，向远端游离左侧L3神经根直至腰丛结合部，测量长度后切断k神经根，游离长度约6CM(图4)，通过腹主动脉及下腔静脉腹侧建立隧道，于椎体前方将游离的左侧L3神经根近端引至右侧，与右侧L3神经根远侧断端用神经缝合线外膜缝合(图5)。检查吻合口吻合确切，吻合口无张力，还原双侧髂肌、腰大肌后逐层关腹，术闭。术后14d在全身麻醉下行右侧骶丛神经探查修复术：患者取俯卧位，以L5棘突为中心做后正中纵切口，长约10CM，逐层暴露至双侧L4～S4棘突、椎板、小关节及L4～5横突，术中透视定位无误后，切除双侧L4～S4棘突及椎板，显露硬膜囊及神经根。探查见右侧L4及S1神经根完全断裂，近端形成假性硬膜囊肿。显露并确定左侧S1神经根，尽量在靠近S1神经孔处切断，备用。另取右侧臀部纵行切口长约18CM，分离皮肤、皮下组织和肌肉，暴露臀下及坐骨神经，沿神经向近端探查发现臀下神经及坐骨神经胭绳肌支断裂，近端缺如。修剪臀下神经及坐骨神经胭绳肌支远端，备用；经皮肤筋膜下建立自切口至腰骶部神经根处皮下隧道。再取右下肢后侧自胭窝处至后踝部切口长约48CM，分离暴露出腓总神经及腓肠神经，测量长度后取下神经备用。将神经沿上述皮下隧道置入后，将离断的健侧S1神经根近端与腓总神经近端做端端吻合，腓总神经远端分成2支，1支与臀下神经做端端吻合，另1支与坐骨神经胭绳肌支采用神经外膜缝合法桥接吻合(图6)，检查神经吻合处无压迫后逐层关闭切口，术闭。左侧L3神经根切断术后14d，左下肢肌力5级，肌张力正常，运动无影响，左大腿前侧皮肤感觉减退，面积15CM×18CM(图7)。左侧S1神经根切断术后10d，左侧下肢髋关节外展、后伸、屈膝与踝关节跖屈、背伸活动基本无影响，踝关节外翻稍减弱，肌力4级；左足底、足趾外侧部分皮肤感觉减退，面积约4CM×10CM(图8)。术后4个月患者左大腿前侧皮肤感觉减退面积缩小为12CM×18CM(图9)，左足感觉减退面积明显缩小为2CM×6CM(图10)，左下肢髋关节外展、后伸、屈膝与踝关节跖屈、背伸活动基本正常，踝关节外翻稍减弱，肌力4级。术后12个月患者左下肢感觉、运动均恢复正常，右侧髋关节外展肌力恢复至3级(图11)，膝关节屈曲肌力恢复至2级，踝关节功能无明显恢复。