主诉

患者，男，52岁，
因“腰痛3个月，左下肢麻木3周”于2014年11月30日入院。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，不能久坐，长时间行走后酸痛症状加重，于山西长治某医院就诊，行腰椎MRI检查提示:L4、5阶段椎间盘膨出，给予对症治疗后不见好转。3周前，腰痛症状加重，并出现左下肢麻木，伴有不规则发热、盗汗，再次就诊于当地医院，行腰椎MRI检查提示:L5椎体前缘高信号，考虑感染可能性大(图1a)，行腰椎CT示:L4、5椎体前缘不规则骨质破坏、骨赘形成及骨膜硬化(图1b)，血沉及CRP均增高，布氏杆菌凝集试验1∶200，当地初步诊断为L5椎体布氏杆菌感染，给予抗生素及对症等治疗后不见好转。为进一步治疗就诊于本院。

查体

T：38.6℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/74mmHg
(1mmHg=0.133kPa)，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。心、肺、腹部查体未见明显异常。脊柱生理曲度变浅，L5棘突无明显压痛，叩击痛阳性，腰椎活动度差，直腿抬高试验阴性，双下肢肌力及肌张力正常，左侧小腿外侧感觉减弱，膝腱反射及跟腱反射正常，病理反射未引出，四肢各关节活动均正常。实验室检查:白细胞计数6.9×109/L(3.7～10/L)、嗜中性细胞百分比87.9%(43%～75%)、淋巴细胞百分比8.9%(17%～43%)、血红蛋白134g/L(110～160g/L)、血小板计数328×109/L(100×109/L～350×109/L)、血沉70mm/h(0～15mm/h)、C－反应蛋白231mg/L(0～8mg/L)、布氏杆菌凝集试验(+)、普通血培养(－)(7d)，抗－O(－)、结核菌素试验(－)、风湿系列(－)、生化、凝血四项、手术感染八项、尿查规及便常规未见明显异常。

辅助检查

胸片示:两肺未见实质性浸润，心膈未见异常，胸椎退行性变；腰椎正侧位X线片示腰椎骨质增生，生理曲度变浅；心电图、腹部及心脏彩超未见明显异常。该患者为检疫员，经常与牛、羊、猪等动物接触，入院后呈波状热型，最高体温39.5℃，请感染内科会诊后建议:初步诊断布氏杆菌病，布氏杆菌脊柱炎，建议利福平、多西环素、左氧氟沙星三联抗生素治疗，待发热有所缓解后再行病椎穿刺活检术明确腰部感染。

诊治经过

遂于2014年12月5日在局麻下行L5椎体病灶穿刺活检术，取病变组织送病理检查并培养。穿刺术后继续给予上述三联抗生素治疗，术后仍发热，继续给予降温对症治疗。穿刺术后第3d患者突然出现双下肢疼痛、无力、感觉麻木，排尿困难，鞍区感觉异常，立即复查腰椎MRI发现:L4椎体、L5椎体及附件、L4、5椎间盘及椎旁广泛异常信号，脓肿已侵及椎管内，马尾神经明显受压，椎管明显狭窄(图1c)。遂急诊于全麻下经肌间隙入路(Wiltse入路)经椎间孔行L4、5椎体植骨内固定、椎管内病灶清除、取髂骨术，术中见L4、5阶段椎管内脓肿，脓肿内含脓性液体及大量坏死组织，液体呈灰白色、粘稠，硬膜囊明显受压，椎管明显狭窄，L5神经根张力高，行神经根减压，充分清除病灶组织及摘除L4、5椎间盘髓核组织，反复生理盐水冲洗，取自体髂骨混入万古霉素2支(1g)，置入L4、5椎间，C型臂透视，见椎间融合器位置良好，固定椎弓根钉连接棒，螺丝加压固定，透视见内固定物位置良好。术后给予输注悬浮红细胞2U、冰冻血浆200ml，给予抗炎、止痛、抗布氏杆菌、预防血栓、营养神经等治疗，患者恢复良好，术后第3d双下肢肌力、感觉恢复正常，大小便正常。出院时复查血常规、生化等正常，复查腰椎正侧位X线片见内固定位置良好(图1d)，术后病理示:炎症细胞浸润，符合炎症改变(图1e)。出院后继续口服多西环素100mg2次/d、左氧氟沙星0.15g1次/d、利福平0.45g1次/d，6周内佩戴支具下地活动，定期复查肝肾功(1次/2周)，定期随访复查(前1个月1次/2周，此后1次/每月)。