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全膝关节置换术后并发股动脉中段急性栓塞1例

吴***刚其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】女,64岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,64岁[主诉]左膝关节反复疼痛12年余,渐进性加重伴活动受限3个月。

现病史

负重位X线片示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形(图1)。该患者血压轻度升高,波动于130~145mmHg/80~90mmHg,未予服药治疗。

查体

入院体格检查:左膝关节外翻畸形,无明显肿胀,左膝关节屈伸活动度0°~95°,双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。
术前血栓相关实验室检查:RBC4.39X1012/L;HGB140g/L;APTT24.2s;TT17.5s;PT9.8s;D-二聚体319μg/L。血栓弹性测量:凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板聚集功能、凝血综合指数未见异常。下肢血管彩超:股动脉少量粥样硬化斑块(混合斑)。心脏彩超:左室舒张早期弛张功能降低,射血分数65%,未见湍流和附壁血栓。心电图:正常心电图表现,未见房颤等病理表现。

【诊治过程】

诊治经过

2010年7月9日于硬腰联合麻醉下行左侧TKA,手术使用止血带,充气压力为270mmHg,充气时间为118min。由于没有屈曲挛缩畸形,术后未对后方关节囊进行任何松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好,末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。术后40min出现左下肢远端足趾皮肤苍白,左膝关节以下皮温低,迅速放松弹力绷带。扪及足背动脉搏动微弱,逐渐减弱直至不能扪及,患肢远端足趾甲床充盈反应差,打开关节内负压引流管(负压为600mmHg)并反复屈伸左膝关节,2h内共引流出血性液体40ml。术后100min床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清,未见明显血流信号,左侧股动脉下段可见血流信号。凝血功能提示APTT23.5s;TT17.3s;PT10.9s;D-二聚体1639μg/L。术后6h行左下肢动脉造影术示左侧股动脉下段中段呈截断征(图2)。在导丝配合下将导管通过血管闭塞段插管至股动脉远段,造影显示股动脉下段及腘动脉近段通畅(图3)。采用20万单位尿激酶在30min内注入溶栓,效果不佳。介入溶栓失败后安排急诊取栓手术。术后9h行左下肢动脉血栓取出术。术中利用取动脉血栓导管于股动脉内成功取出约125px长的新鲜血栓以及数块斑块样血块。于左侧股动脉内推注20万单位尿激酶。取栓术后左下肢远端足趾皮肤仍苍白,左膝关节以下皮温低,足背动脉无明显搏动,患肢远端足趾甲床苍白,无充血反应。术后28h再次行左下肢动脉造影术+留置导管溶栓术,术中造影显示左侧股动脉中下段交界处呈截断佂,同前次造影结果,无明显变化(图4)。保留导管,予以微量泵20万单位尿激酶导管溶栓治疗。2010年7月11日查体见左小腿明显肿胀,小腿内外侧皮肤较多张力性水泡形成,左下肢远端第4、5趾出现淤紫,左小腿及左足第1~3趾皮肤苍白,膝关节以下皮温低(图5)。患肢缺血坏死加重,于2010年7月13日在硬腰联合麻醉下行左膝关节离断术。术中对患者胫骨平台水平的腘动脉进行仔细探查,发现此阶段腘动脉外壁光滑,连续性完整,没有发现动脉外壁有明显损伤痕迹。在探查血管内壁时没有看到此阶段血管形成管壁血栓(图6)。术后连续检查凝血功能提示D-二聚体呈持续降低状态,提示活动性血栓形成在持续降低(D-二聚体:2010年7月9日,1639μg/L;2010年7月11日,750μg/L;2010年7月12日,472μg/L)。

【其他】


【既往病史】 无长期卧床病史、糖尿病史、吸烟史,无全身应用激素类药物史,无下肢肿胀及静脉曲张病史。

病例来源:爱爱医

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p****g 持之以恒LV5

治疗过程很详细,值得学习和借鉴!

吕桥 普通外科主治医师

学习了,楼主辛苦了呀,嘿嘿

窦***鑫 持之以恒LV2

我们一般术前查血管彩超,请血管外科会诊

x****4 新手达人

学习了,不认真的采集病史以及体检是不行的.

杨丰全 骨外科主治医师

术后并发症,处理的很及时,正确,病人家属理解吗?