主诉

患者男，37岁。
“多关节疼痛肿胀20d，高热10d”收入我科病房。

现病史

患者入院20d前无明显诱因出现双腕、双膝、双侧第一跖趾(MTP)关节、右侧第四近端指间(PIP)关节和左侧第二掌指(MCP)关节肿痛。

既往史

痛风病史7年，每年发作4～6次，每次仅累及单关节，多为右侧MTPl关节、膝或肘关节，但从未出现发热。关节炎发作时多服用秋水仙碱和NSAIDs有效，发作间期未规律服用降尿酸药物。

查体

白细胞12.98x109/L，中性粒细胞比例0.886，血红蛋白141g/L，血小板351x109/L，ESR、CRP、肝功能、肾功能均正常，ANA谱和RF为阴性。血尿酸水平升高明显达576umol/L。当地医院使用别嘌呤醇100mg，每日3次，双氯芬酸钠25mg，每日3次，但关节肿痛反逐渐加重。入院前10d，患者出现发热，最高39.7℃，复查血白细胞16.73x109/L(中性粒细胞比例0.888)，CRP405mg/L，ESR87mm/lh，但胸部X线片、超声心动图、结核菌素(PPD)试验和血培养均为阴性结果。当地医院予左氧氟沙星联合头孢哌酮一舒巴坦抗菌治疗3d无效，换用亚胺培南联合莫西沙星治疗，但患者关节炎症和发热仍然无好转，曾经用复方倍他米松注射液1ml肌肉注射，关节症状和发热略有改善，但是随即再次高热，关节疼痛剧烈，因此为进一步诊治收入我院。
X线检查提示：右侧MTPl关节多发骨质破坏(图1)。入院时血尿酸已降至356umol/L，但白细胞升至36.99x109/L(中性粒细胞比例0.906)；夕h周血白细胞分类：中幼粒细胞比例0.02、晚幼粒细胞比例0.02、杆状细胞比例0.03、分叶粒细胞比较0.82、嗜酸性粒细胞比例0.01、淋巴细胞比例0.03、单核细胞比例0.07，粒细胞胞质中颗粒粗大，个别有空泡变性。CRP272mg/L；ESR102mm/1h。外周血中性粒细胞碱性磷酸酶活性198，阳性率54%。降钙素原(PCT)0.6ng/ml(轻度升高，正常值<0.5ng/mlo。尿常规及肝功能、肾功能电解质正常(肌酐76umol/L)。为除外严重感染或者慢性粒细胞性白血病的可能，进一步行骨髓细胞学检查，结果显示：骨髓增生活跃，粒红比3.39：1，粒系比例0.645(原始细胞比例0.005、早幼粒细胞比例0.01、中幼粒细胞比例0.12、晚幼粒细胞比例0.145、杆状核比例0.20、分叶核比例0.155，均在正常范围)，部分中幼粒细胞胞体大，少数有核浆发育不平行，有的粒细胞胞质中有空泡变性。浆细胞3%，略升高，未发现原始及幼稚浆细胞。正电子发射计算机断层显像(PET)-CT全身扫描：除所有关节和扁平骨之外，无其他葡萄糖高摄取部位。双膝及双侧MTPl关节腔穿刺抽液，关节液中可见大量双折光针状晶体，关节液多次细菌培养均阴性。3次血培养阴性。腹部超声、超声心动、胸部x线片均未见异常。在等待上述检查报告的同时，给予患者万古霉素、亚胺培南以及氟康唑联合治疗7d，但关节炎和发热仍无改善，结合PET结果、关节液及血培养均未找到病原学证据，考虑细菌及真菌感染可能性不大，停用所有抗生素。骨髓细胞学检查进一步除外了血液系统恶性肿瘤可能，PET.CT除外了其他实体肿瘤可能。诊断与治疗：再结合患者关节液中找到大量晶体物质，考虑患者症状为急性痛风发作所致，立即停用别嘌呤醇，给予复方倍他米松注射液2rnl肌肉注射，同时秋水仙碱O.5mg每日2次治疗。在应用上述药物24h内，患者的体温即恢复正常，关节炎症和活动受限也有所好转。3d后复查血白细胞降到9.13x109/L(中性粒细胞比例0.815)，ESR及CRP下降。显著的治疗反应进一步支持急性痛风发作这一诊断。1个月后随访，患者休息时双膝关节肿痛明显改善，但运动时疼痛加剧，伸展动作仍明显受限。其他关节无明显肿痛发作。体格检查：双侧MTPl、左侧MCP2以及左肘关节处仍可见皮下痛风石结节，双膝关节仍肿胀、屈伸受限，但皮温不高，无压痛，其他入院时肿胀压痛关节均恢复正常。复查ESR和CRP恢复正常，但是血尿酸达到621umol/L；24h尿尿酸2554umol/L；泌尿系超声未见结石。开始使用苯溴马隆50mg，每日1次，降尿酸治疗，同时继续秋水仙碱0.5mg，每日1次，预防急性痛风复发。进一步给患者做膝关节MRI，发现关节周围滑膜明显增厚，十字韧带周围T1加权像呈现中等信号，睨加权像呈现高信号。增强扫描显示：T1像滑膜呈现不均一强化，存在多个非强化结节，考虑为痛风石(图2，3)。

辅助检查

血压120180mmHg(1mmHg--0.133kPa)，脉搏102次/min，体温39.2℃，呼吸14次/min。双肘、双腕、双膝、双踝、双MTPl、右侧PIP4、左侧MCP2关节可触及明显肿胀、皮温升高、压痛剧烈、因疼痛而活动受限，双侧MTPI、左侧MCP2以及左肘关节处可见皮下痛风石结节。

诊治经过

考虑到膝关节内大量痛风石沉积和继发的严重滑膜炎对患者关节活动与康复的影响，而药物治疗在这方面有较大局限性，所以骨科医生给患者进行了关节镜下膝关节滑膜及痛风石清除术。术中观察到大量白垩色物质沉积在滑膜和软骨表面，取这种白垩色物质涂片，显微镜下见到大量针状、呈双折光现象的结晶，证实这些沉积物为痛风石(图4，5)。所有大痛风石和大多数增厚的滑膜被切除。关节镜术后，患者膝关节运动时疼痛及伸展受限症状明显好转。继续应用苯溴马隆50mg，每日1次，并加用别嘌呤醇100mg，每日1次，控制血尿酸，出院时血尿酸为530umol/L。最终诊断：慢性痛风性关节炎伴严重急性发作。