摘要 病案介绍 诊治过程
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髁突巨大骨软骨瘤手术切除1例

吴***刚其他医务者

更新时间:2016-12-26 15:45

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病例摘要

【基本信息】男,34岁

【病案介绍】

主诉

患者男,34岁,
因面部左偏2年,开口受限就诊(图1A)

查体

下颌颏部左偏,右耳前区可扪及骨性突起,与周围组织无黏连,压痛不明显。双侧髁突动度明显减弱,局部软组织无肿胀、疼痛,开闭口时双侧关节区均未及弹响。开口度15mm,开口型略右偏。口内恒牙列,覆、覆盖正常,下牙列左偏,左下牙反,12对刃,34开,余留牙咬合基本稳定。

辅助检查

CT检查显示:右侧髁突占位,位于髁突内侧前后向生长,向上压迫颅底,卵圆孔结构消失,表面分叶,骨软骨瘤可能(图1C)。

【诊治过程】

诊治经过

计算机辅助手术设计数据采集与分析首先,患者行头颅增强CT扫描(层厚0.625mm,GE,美国)并以Dicom格式存盘,导入Proplan1.3软件(Materialize,Leuven,比利时);再行激光扫描患者的石膏牙模,导入该软件并以多个牙尖作为参照进行配准,利用该软件进行以下处理:①颅颌面骨性三维重建及患侧血管束重建;②通过CT冠状面影像分离上、下颌骨、肿瘤瘤体及邻近血管束并分别以不同颜色标记;③标记肿瘤位置及与髁突关节面的关系,测量瘤体体积及健、患侧下颌支高度;④观察颅底破坏情况,评估手术风险;⑤镜像翻转健侧下颌骨及髁突,进行对比(图2)。手术模拟及截骨导板的设计和制作由于肿瘤为不规则类卵圆形,位于髁突头下方后内侧,累及部分髁突关节面软骨,大小为47mm×38mm×34mm,最大直径为53mm,突入颅中窝,卵圆孔结构破坏,与邻近血管最小距离为8mm。肿瘤与髁突有明显界限,通过蒂部与髁突相连,髁突外侧关节面未受累,表面光滑,骨质完好,大小为15mm×8mm,超过健侧骨面的1/2,可以承载负荷,因此予以保留。首先,根据骨软骨瘤蒂部位置设计截骨线,截骨线选在肿瘤与髁突交界的蒂部靠近髁突的正常组织内1mm,截骨方向为瘤体后外侧向前下内方向,同时确定截骨角度并测量截骨深度,以此确定主截骨平面(图3)。其次,模拟肿瘤取出路径。由于瘤体巨大,直径超过40mm,通过颧弓截断路径、下颌支脱位扩大后间隙的方法均不能完整取出,因此需要对肿瘤进行分块切除后取出。根据瘤体的分叶情况及与知名血管的关系,确定瘤体内2个辅助截骨平面并测量深度,以指导肿瘤分块取出。第三,测量健、患侧下颌支高度,患侧为74.15mm,健侧为69.36mm。模拟肿瘤切除后摆正下颌骨(瘤体切除后患侧下颌支实际高度为73.15mm),颏部轻度左偏,因此考虑二期行颏成形,纠正颏部偏斜。由于牙长期代偿,下颌骨摆正后咬合不稳定,需要正畸调整。最后,按照截骨平面设计截骨导板,数据以STL格式文件输出,采用快速原型技术(rapidprototyping,RP)进行加工,制作截骨导板,等离子灭菌后术中使用。术中应用患者常规鼻插管全麻,采用改良耳前切口入路,暴露颧弓及关节囊,见关节囊囊壁不完整,后外向膨隆。继续暴露髁突后外侧面及瘤体,术中见髁突后外侧外形及表面软骨良好,予以保留(图4A)。截骨导板就位顺利,与骨面贴合,以自攻钛钉固定(图4B),根据导板确定的截骨线及截骨方向,用摆动锯(Stryker公司)从瘤体后外侧向前下内方向切入,首先沿着截骨导板下缘设计的主截骨线切割至设计深度,保护髁突正常关节面软骨,然后去除截骨导板,再根据预设的2条辅助截骨线进行瘤体分割,分块取出瘤体(图4D)。将切除的瘤体拼对完成,与术前设计切除的瘤体进行比较,检查是否完整切除。修整下颌支截骨边缘。使用内镜检查颅底受损部位,发现卵圆孔处骨质压迫吸收,硬脑膜完整,无脑脊液漏。术中见关节盘形态尚可,予以保留。取带蒂颞筋膜脂肪瓣填塞死腔(图4C),缝合关节囊,留置负压引流,分层关闭切口。效果评价患者术后即刻行CT检查,数据导入Proplan1.3软件,进行手术效果评价:①肿瘤瘤体是否被完整切除;②髁突关节面软骨保存情况;③手术切除平面与设计截骨平面的一致性;④颌骨摆正情况与术前模拟的一致性。结果手术顺利,术中无重要神经、血管损伤。术后即刻CT显示瘤体完整切除,髁突后外侧关节面保存完好(图1D),术前设计与术后结果拟合后表明,实际截骨平面较术前设计截骨平面略大,误差0.92mm。颌骨摆正情况与术前设计基本一致,双侧下颌支高度近似,下颌骨位置恢复正常(图5)。术后病理结果为骨软骨瘤。术后6个月复查:患者面部畸形改善(图1B),开口度30mm,下前牙开(为肿瘤生长时间长,牙出现代偿引起),双侧后牙咬合基本稳定。CT检查未见肿瘤复发。

病例来源:爱爱医

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