主诉

入院后予炎琥宁、痰热清，以及补液等治疗。当日下午患者体温再次升至39℃，伴明显寒颤、畏寒，立即抽血培养。血白细胞4.05x109/L，中性粒细胞0.441、单核细胞0.136、嗜酸粒细胞0.020，未见异形淋巴细胞、中毒颗粒、幼稚细胞。红细胞沉降率10mm/1h；肿瘤标志物均阴性；降钙素原0.199pg/L，ALT50U/L，AST54U/L；C-反应蛋白21.6ug/L，抗链球菌溶血素O282U/mL，类风湿因子阴性，其他自身抗体、免疫球蛋白、补体均正常，抗结核分枝杆菌抗体阴性，伤寒、副伤寒抗体阴性，抗HIV抗体阴性。胸部CT平扫未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系统彩色超声检查未见异常。颈部彩色超声检查示：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者位于右侧颈部，大小约1.7cm×0.5cm。PPD试验阴性。颈部淋巴结活组织检查提示淋巴结反应性增生、以窦组织细胞为主。8月12日报告血培养革兰阳性菌，遂予美洛西林和左氧氟沙星联合抗感染治疗，但患者发热、寒颤至8月15日仍无明显缓解，最高体温达39.5℃，8月13日、8月15日于寒颤、发热时再次抽血培养。8月15日所留血标本细菌鉴定及药物敏感试验结果报告：耐甲氧西林凝固酶阴性人葡萄球菌人亚种，β-内酰胺酶(+)，头孢西丁筛选(+)，诱导性克林霉素耐药(+)，对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲基异嚼唑耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感。遂根据药物敏感试验结果停用美洛西林，加用庆大霉素联合抗感染治疗8月16日至17日患者仍有发热，但最高体温分别降至38.1、37.7。C，8月16日予以骨髓穿刺涂片及骨髓细菌培养。8月18日开始患者体温恢复正常，骨髓涂片报告未见异常。8月21日报告8月13日、8月15日所留血标本和8月16日所留骨髓标本均在培养第4～5天时发现有苛养细菌缓慢生长，三者菌落性质较一致，但与8月10日血标本细菌明显不同。8月23日细菌鉴定结果为马耳他布鲁菌，对庆大霉素、丁胺卡那、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑啉敏感，对氨苄西林、氨曲南耐药。再次追问病史，患者诉发病前数天曾食用较多烤羊肉串，为进一步明确诊断，将患者血清送威海市疾病预防控制中心进行布鲁菌抗体检测，结果显示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1：200(++)。确诊为：布鲁菌，按世界卫生组织布鲁菌病诊疗规范，改用多西环素加利福平治疗，疗程6周。随访至9月1日患者体温和实验室检查等指标均正常。考虑为上呼吸道感染，予对症处理，但发热、寒颤仍无明显缓解。既往无特殊病史，未到过牧区，无放射性物质或毒物接触史，无牛、羊、犬等家畜和其他野生动物密切接触史。予阿奇霉素、布洛芬等口服5d，但发热、畏寒等症状无明显缓解，后部队卫生队予病毒唑、**和抗菌药物(具体不详)静脉滴注3d后体温恢复正常，未再有明显不适。约10d后患者再次出现发热，最高达39.2℃，仍畏寒，且每次发热前均有明显寒颤，发热时仍有头痛、关节痛，伴乏力，无明显出汗、盗汗，再次于当地卫生院静脉滴注病毒唑、**和抗菌药物(不详)3d，发热无缓解，自服退热药(不详)无效。8月7日患者在**第四医院呼吸科门诊就诊，查血白细胞4.81×109/L，中性粒细胞0.423，单核细胞0.141，血小板247×109/L，胸部x线透视未见异常。

查体

入院后予炎琥宁、痰热清，以及补液等治疗。当日下午患者体温再次升至39℃，伴明显寒颤、畏寒，立即抽血培养。血白细胞4.05x109/L，中性粒细胞0.441、单核细胞0.136、嗜酸粒细胞0.020，未见异形淋巴细胞、中毒颗粒、幼稚细胞。红细胞沉降率10mm/1h；肿瘤标志物均阴性；降钙素原0.199pg/L，ALT50U/L，AST54U/L；C-反应蛋白21.6ug/L，抗链球菌溶血素O282U/mL，类风湿因子阴性，其他自身抗体、免疫球蛋白、补体均正常，抗结核分枝杆菌抗体阴性，伤寒、副伤寒抗体阴性，抗HIV抗体阴性。胸部CT平扫未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系统彩色超声检查未见异常。颈部彩色超声检查示：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者位于右侧颈部，大小约1.7cm×0.5cm。PPD试验阴性。颈部淋巴结活组织检查提示淋巴结反应性增生、以窦组织细胞为主。8月12日报告血培养革兰阳性菌，遂予美洛西林和左氧氟沙星联合抗感染治疗，但患者发热、寒颤至8月15日仍无明显缓解，最高体温达39.5℃，8月13日、8月15日于寒颤、发热时再次抽血培养。8月15日所留血标本细菌鉴定及药物敏感试验结果报告：耐甲氧西林凝固酶阴性人葡萄球菌人亚种，β-内酰胺酶(+)，头孢西丁筛选(+)，诱导性克林霉素耐药(+)，对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲基异嚼唑耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感。遂根据药物敏感试验结果停用美洛西林，加用庆大霉素联合抗感染治疗8月16日至17日患者仍有发热，但最高体温分别降至38.1、37.7。C，8月16日予以骨髓穿刺涂片及骨髓细菌培养。8月18日开始患者体温恢复正常，骨髓涂片报告未见异常。8月21日报告8月13日、8月15日所留血标本和8月16日所留骨髓标本均在培养第4～5天时发现有苛养细菌缓慢生长，三者菌落性质较一致，但与8月10日血标本细菌明显不同。8月23日细菌鉴定结果为马耳他布鲁菌，对庆大霉素、丁胺卡那、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑啉敏感，对氨苄西林、氨曲南耐药。再次追问病史，患者诉发病前数天曾食用较多烤羊肉串，为进一步明确诊断，将患者血清送威海市疾病预防控制中心进行布鲁菌抗体检测，结果显示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1：200(++)。确诊为：布鲁菌，按世界卫生组织布鲁菌病诊疗规范，改用多西环素加利福平治疗，疗程6周。随访至9月1日患者体温和实验室检查等指标均正常。考虑为上呼吸道感染，予对症处理，但发热、寒颤仍无明显缓解。既往无特殊病史，未到过牧区，无放射性物质或毒物接触史，无牛、羊、犬等家畜和其他野生动物密切接触史。予阿奇霉素、布洛芬等口服5d，但发热、畏寒等症状无明显缓解，后部队卫生队予病毒唑、**和抗菌药物(具体不详)静脉滴注3d后体温恢复正常，未再有明显不适。约10d后患者再次出现发热，最高达39.2℃，仍畏寒，且每次发热前均有明显寒颤，发热时仍有头痛、关节痛，伴乏力，无明显出汗、盗汗，再次于当地卫生院静脉滴注病毒唑、**和抗菌药物(不详)3d，发热无缓解，自服退热药(不详)无效。8月7日患者在**第四医院呼吸科门诊就诊，查血白细胞4.81×109/L，中性粒细胞0.423，单核细胞0.141，血小板247×109/L，胸部x线透视未见异常。

辅助检查

Hb35g/L、红细胞计数1.32×1012/L、红细胞比容0.109、自细胞计数27.12×109/L、中性粒细胞0.533，血钠126mmol/L、血钾2.8mmol/L、血氯87.3mmol/L、血钙1.11mmol/L，总蛋白为43g/L、白蛋白26g/L、D-二聚体358μg/L，胸部x线片示无异常。

初步诊断

（1）躯干、会阴、臀部及双下肢热液烫伤24%TBSA，其中浅Ⅱ度1%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度18%：（2）消化道应激性溃疡合并出血。（3）创面脓毒症

诊治经过

入院后予创面清创，外涂100g/L磺胺嘧啶银混悬剂暴露，卧悬浮床治疗，静脉滴注亚胺培南（10mg/kg，3次/d）抗感染以及质子泵抑制剂奥美掩唑（20mg/d）抑制胃酸分泌，输注红细胞2U、血浆300mL及全血200mL，留置胃管，鼻饲小儿专用肠内营养素（4.2kJ/mL，250mL/d）。经上述治疗，患儿精神状态好转，腹胀、厌食等消化道出血症状缓解。入院后2d，患儿排墨绿色便，Hb140g/L、白细胞计数21.25×109/L，血钠135mmol/L、血钾4.0mmol/L，总蛋白64g/L、白蛋白32g/L，拟为患儿行创面切削痂+皮肤移植术。入院5d，患儿排鲜血便约150g，从胃管内抽出血性液体15mL，立即输红细胞1U、血浆400mL及全血100mL，予白眉蛇毒血凝酶1U、维生素K15mg及酚磺乙胺250mg（2次/d）静脉推注加强止血，并予禁食。次日排鲜血便4次总量约400g，改静脉注射奥美拉唑（8mg，2次/d），并持续微泵注入生长抑素60μg/h以减少内脏血流。入院后7d患儿排暗红色血便7次总量约700g，加强全身抗感染治疗，静脉输注万古霉素（250mg，2次/d）及口服氟康唑（25mg/d），输注全合一肠外营养制剂（910mL/d，热量2125kJ，热氮比为125：1），患儿每日排血便量及次数逐渐减少。至入院后10d，患儿排墨绿色便，大便隐血试验阴性，复查Hb133g/L、红细胞比容0.443、白细胞计数9.13×109/L、电解质正常。入院后11d为患儿行背部、臀部及双大腿后侧深度创面切削痂+大张异体皮覆盖术，术后调整生长抑素输注速度为30μg/h。入院后13d停用生长抑素，并予流质饮食，以胃管注入小儿专用肠内营养素为主，患儿一般情况好转，每日排墨绿色便1～2次，大便隐血试验均为阴性。入院后17d，无明显诱因患儿呕吐鲜血伴血凝块约350mL，排暗红色血便4次总量约900g，随即出现面色苍白、意识淡漠、胸闷、呼吸急促等表现，心律155次/min，血压80/55mmHg（1mmHg=0.133kPa）。立即快速加压输红细胞2U、血浆200mL及冷沉淀1U，注射白眉蛇毒血凝酶1U，改用奥美拉唑（8mg，3次/d），持续微泵输注生长抑素60μg/h，并予胃管内注入冰冻去甲肾上腺素生理盐水（生理盐水500mL+去甲肾上腺素5mg）每次20～50mL止血，再次禁食，急查Hb92g/L、红细胞比容0.306、电解质基本正常。经上述治疗，患儿呕血症状缓解，但每日仍排暗红色血便50～150g直至入院后20d，复查Hb129g/L、红细胞比容0.429、白细胞计数9.13×109/L、血浆蛋白及电解质结果正常。入院后21d为患儿行胃镜检查见胃底后壁有血凝块，生理盐水冲洗后，一小动脉大量出血并从口腔涌出，立即行气管插管，胃管内注入冰盐水、输血、补液，肌内注射白眉蛇毒血凝酶等抢救治疗，并行剖腹探查术。术中见患儿卜二指肠广泛黏膜浅表溃疡，胃底部胃壁胃小动脉破裂且有活动性出血，予以结扎。术后患儿一般情况逐渐改善，精神状态渐佳，血便渐少。入院后24d，患儿排墨绿色便，停用生长抑素、白眉蛇毒血凝酶等，并予肠内营养支持治疗。入院后27d，患儿全身情况稳定，可耐受手术治疗，去除背部、臀部、双大腿切削痂创面覆盖的大张异体皮，行大张网状自体头皮移植术。术后移植皮片存活良好，入院后45d患儿治愈出院。