主诉

男性，58岁
因“颈椎外伤术后近10年，右颈部脓肿破溃10个月”于2015年4月8日入住我科。

现病史

1年前，患者出现颈肩部疼痛，吞咽困难，饮水时呛咳明显，随后患者右侧颈部出现一包块，并出现破溃，见脓液及菜叶流出，至当地医院行抗菌消炎治疗，伤口迁延不愈。颈椎正侧位X线片提示钢板下方螺钉松动、脱出。患者曾于2014年8月1日至我院就诊，拟行内固定取出，但患者营养状态差，予鼻饲流质，嘱加强营养。2014年8月15日伤口分泌物培养提示白色念珠菌感染，当时考虑患者免疫力低下，可能存在混合感染，予伊曲康唑、头孢克洛抗感染治疗3个月，后患者自行调整为单用头孢克洛抗感染治疗5个月。患者为取出内置物再次入院。

既往史

患者10年前于外院行前路颈椎椎体次全切+椎间植骨融合内固定术。

查体

入院查体：血压100/60mmHg，右颈部见一大小约0.5×0.5CM的皮肤轻度红肿区域，皮温略增高，压之有轻度波动感；左上肢各关键肌肌力4+级，右上肢为4级，右Hoffmann征（+）、左侧（-），双侧C6平面以下感觉减退，右侧重于左侧；双下肢肌张力较高，膝踝反射较活跃。

辅助检查

颈椎正侧位X线片提示钢板下方2枚螺钉松动、脱出（图1），颈椎CT提示手术阶段已骨性融合（图2），松动螺钉压迫前方食管（图3），颈椎MRI提示C3/4水平脊髓变性、C5椎体水平脊髓轻度受压（图4）。吞服碘海醇（X线造影剂）后行CT扫描，未见颈部及纵隔有碘剂泄露。

初步诊断

患者颈部气管及食管活动度差，但考虑到气管推移训练有加重食管的风险，故未行术前气管推移。

诊治经过

入院后完善相关检查，使用氟康唑及头孢呋辛抗感染治疗。2015年4月24日于全麻下行前路颈椎内置入物取出术，术中见右侧颈动脉鞘与气管食管粘连紧密。皮下组织解剖层次不清，仔细分离颈部右侧血管鞘和内脏鞘，游离右侧颈动脉，到达椎前，气管食管活动度极差，切除甲状软骨右上角后改善。向右侧牵开颈动脉、迷走神经、颈内静脉，向左侧牵开气管食管，显露已松动的内置物，见内置物表面有大量脓性分泌物，取出内置物。冲洗手术创口，放置负压引流管1根，关闭切口。术中出血300ml，术中患者血压最低至80/40mmHg，予补液、**静注后血压维持在80~102/40~58mmHg，中心静脉压（CVP）为3~5CMH2O。考虑麻醉插管时发现声门狭窄、声带活动度差，保留气管插管，术后入SICU。术后患者血压仍偏低，予多巴胺（DA）[生理盐水（NS）60ml+DA180mg，5ml/h）]升压及补充晶体、胶体以维持有效循环血量及尿量，但患者血压依旧偏低，DA用量持续增加，术后第5天，DA用量至18ml/h（NS60ml+DA360mg），同时合并使用间羟胺，血压仅维持在84~96/44~58mmHg，CVP为0~1CMH2O，期间患者24h尿量维持在2300~3600ml，心律65~75bpm。行颈部B超提示皮下组织积液。请血管外科、心内科、麻醉科等相关科室会诊后，考虑患者对升压药敏感性差，在充分扩容、严密观察患者症状、尿量及末梢循环变化的情况下，强制性逐步撤除升压药，术后第6天，患者停用间羟胺，DA用量降至12ml/h（NS60ml+DA180mg），同时补充血浆、白蛋白等胶体液，血压维持在55~75/32~40mmHg，CVP1~2CMH2O，心律75~90bpm，患者无明显头晕或心慌，24h入量5100ml，尿量2900ml。术后第7天，DA用量减至4ml/h（NS60ml+DA180mg），患者血压仍维持在58~74/32~38mmHg，继续扩充有效循环血量，CVP4~6CMH2O，心律80~95bpm，复查脑钠肽（BNP）、心肌损伤标志物、肾功能及心电图，均无异常。24h入量7900ml，尿量3325ml。术后第8天，患者完全撤除DA，有一过性心慌症状，心律最高达109bpm，血压最低至44/28mmHg，加大补液速度后患者心律降至约90bpm，血压维持在50~72/30~42mmHg，CVP5~8CMH2O，24h入量7100ml，尿量3470ml。术后第9天，继续扩充血容量，患者血压升至62~86/42~54mmHg，心律降至75~82bpm，后患者病情逐步平稳，转回普通病房。术后第9~11天，患者尿量较多，平均约5000ml，出量大于入量，但血压逐步升至术前水平，手术12d以后，患者出量与入量基本持平，血压未再出现明显波动。2015年5月5日颈椎CT示内置物取出，颈椎无骨折脱位（图5）。术后继续使用氟康唑及头孢呋辛抗感染2周，伤口愈合良好，6周后拔除胃管，进食后无颈部肿胀、发热等症状，食道瘘未复发。