主诉

女，48岁
因"心悸、怕热、消瘦2个月，意识不清1h"于2012年6月15日入院。

现病史

于2012年4月3日无明显诱因出现心悸、怕热、手抖、多食及大便次数增多，体重下降8kg，于我院门诊查甲状腺功能示FT3、FT4、T3、T4均升高，TSH低，TRAB（+），诊断"甲状腺功能亢进"，肝功能、血糖和WBC均正常，予口服甲巯咪唑10mg，2次/d治疗。2012年5月10日复诊时，甲状腺功能亢进症状减轻，FT3、FT4较前降低，继续服药.近1周间断出现心悸、出汗、饥饿感，未重视。2012年6月15日15：00于田间劳作时突发意识不清、大汗，呼之不应，急诊测血糖1.5mmol/L，补糖后意识逐渐清醒，考虑低血糖昏迷遂收入院治疗。

既往史

体健。

查体

BP120/70mmHg，神清，甲状腺II度，质中，心律90次/min，律齐，手颤征（+）。

辅助检查

WBC5.6X109/L，肝功能ALT45U/L，余正常，肾功能正常，甲状腺功能示FT310.1pg/ml（2.0～4.4pg/ml）FT43.70ng/ml(0.93〜1.70ng/ml)、T3268ng/ml（80〜200ng/ml）、T422.0μg/dl(5.1-14.1μg/dl)、TSH0.007μIU/ml(0.270〜4.200μIU/ml)。75gOGTT结果见表1(正常值：胰岛素17.8〜173.0pmol/L，C-P1.5〜5.0ng/ml)。GADAb（-），ICA（-），IAA56%（+），抗核抗体（-）。腹部增强CT示肝、胆、胰腺未见异常，双肾上腺未见异常强化。

诊治经过

患者未使用降糖药及胰岛素，入院后4次类似低血糖发作，血糖分别为2.2、2.7、2.0、2.4mmol/L，予葡萄糖后症状缓解，检测胰岛素水平升高，未接受过胰岛素治疗，但胰岛素抗体髙，CT检查胰腺未见病变，考虑"胰岛素自身免疫综合征(IAS)”。入院后立即停服甲巯咪唑，甲巯咪唑共服用56d，剂量20mg/d，总剂量1120mg。改为丙硫氧嘧啶100mg，2次/d，2周后出院，嘱其出现低血糖症状时进食糖。2012年7月19日复诊，低血糖发作减少且症状减轻，检测血糖4.7mmol/L。目前仍在服用丙硫氧嘧啶，处于维持量阶段，未再出现低血糖。

【家族史】 无甲状腺疾病家族史。
【讨论】 研究显示，1970年1月至2007年9月，共报道IAS患者380例，且多为日本患者。IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征的自身免疫性疾病。Hirata等于1970年首次报道，故又称"Hirata病"。IAS诊断标准：严重自发性低血糖；发作时血糖＜2.8mmol/L；未采用外源性胰岛素治疗；高水平总血清免疫反应性胰岛素；高滴度抗胰岛素抗体；偶有糖尿病症状或尿糖；病理组织学可见胰岛肥大增生。诊断时需排除胰岛素瘤及其他原因低血糖。研究发现，40岁以上人群更易患IAS。IAS与自身免疫性疾病有关，常并发"Graves病"，少数伴发系统性红斑狼疮、黑棘皮病、肝炎和甲状腺炎等。研究发现，近50%患者发病前有用药史，以含巯基药物多见，甲巯咪唑报道最多，其次为硫普罗宁，再次为α-硫辛酸，其他还包括卡托普利、谷胱甘肽、金黄色硫葡萄糖和青霉胺等，其致病机制系因药物本身或分解后含巯基，巯基可与胰岛素分子的二硫键相互作用，使内源性胰岛素发生变构，即二硫键断裂，导致某些自身抗原暴露，改变胰岛素分子免疫原性，触发免疫反应而产生IAS。亚胺培南、抗结核药、类固醇激素、环氧洛芬钠、干扰素等不含巯基药物也可诱发IAS，但较罕见。IAS与胰岛素瘤的临床表现相似且胰岛素水平均升高，但发生低血糖的时间和胰岛素升高幅度均不同，IAA测定也是鉴别关键.IAS还需与B型IR相鉴别，均有低血糖发作且伴自身免疫性疾病，但B型IR多发于中年黑人女性，常伴有高血糖、黑棘皮病及严重IR。多数患者不需特殊治疗，停用诱发药物后症状多自行缓解，但再次使用又可诱发，部分患者可能需应用糖皮质激素、免疫抑制剂及其他特殊治疗。IAS预后良好。本例患者停用甲巯咪唑后低血糖症状逐渐消失。临床发生低血糖时，应考虑IAS，询问病史及用药史，行胰岛素、IAA测定和影像学检查有助于明确诊断。