主诉

男，60岁

现病史

于2012年5月20日在医院建筑工地不慎从四楼跌落，头部直接撞击二楼的钢管脚手架上枕部出血、昏迷，经现场处理后紧急转入医院抢救室。

查体

检查顶枕部头皮绽裂、出血，伤口长5cm，扪之局部有骨擦感，伤口与骨折部位相连通，立即行伤口缝合包扎。口鼻出血呈泡沫样喷出，患者处于深昏迷状态。呼吸困难、面部发绀、心律增快、血压不稳、血氧饱和度下降至70%以下。用吸引器不停的吸出口鼻腔的血性液体，但仍不能改善状态。急行气管插管辅助人工呼吸后症状有所改善。

辅助检查

检查顶枕部头皮绽裂、出血，伤口长5cm，扪之局部有骨擦感，伤口与骨折部位相连通，立即行伤口缝合包扎。口鼻出血呈泡沫样喷出，患者处于深昏迷状态。呼吸困难、面部发绀、心律增快、血压不稳、血氧饱和度下降至70%以下。用吸引器不停的吸出口鼻腔的血性液体，但仍不能改善状态。急行气管插管辅助人工呼吸后症状有所改善。

诊治经过

急诊手术，借鉴的远外侧入路切口，幕上延至后上项线上2.5cm，左颞经乳突后至枕骨大孔，正中切口经中线枕外隆突上2.5cm直达第三颈椎棘突，逐层切开头皮暴露枕骨骨折及枕骨大孔，此时可见枕骨正中偏右侧开放伤口下有一梭形骨折碎片凹入约1.5cm有6cm×4cm大小。将凹陷骨折片取出，可见骨折向颅内凹陷，枕骨大孔后缘变形，以骨撬将凹陷的骨折复位，移除横窦及窦汇区的骨折碎片(图1c)，清除幕上下的骑跨硬膜外血肿约60ml，此时可见双侧横窦及窦汇损伤出血，硬膜外血肿将横窦及窦汇压迫使之与颅骨分离。清除血肿后出血汹涌，血压下降至40mmHg，迅速将窦上下硬膜悬吊，以多块明胶海绵压迫，其上敷棉片吸引器压迫止血，见大出血停止将棉片取出后再添加数块明胶海绵，窦上下缝线对应结扎用棉片压迫其上，去除骨折碎片后见骨窗有7cm×4cm大小，凹陷移位复位良好，查无明显出血后取出棉片。加压输血后血压逐渐回升至正常。缝合头皮迅速结束手术，颈部用颈托固定。术后症状明显改善，患者仍处于昏迷状态，两瞳孔等大3.5mm，光反存在，四肢自主活动恢复，插管人工呼吸，血氧饱合度维持在正常范围。复查头颅CT可见后枕部颅骨缺损，横窦区血肿清除，第四脑室无明显移位。第2天行气管切开术，给予抗炎、止血、脱水降颅压等对症治疗，病情稳定，术后第3天脑脊液鼻漏停止。情况进一步好转，3d后患者意识恢复，四肢能遵嘱活动，堵住气管插管能回答简单问话，吞咽尚好可进流食。术后两周将气管切开的气管插管拔除，术后3周能下床搀扶行走痊愈出院。随访至2013年10月患者不仅能生活自理，还能参加轻微田间劳动。