主诉

女56岁
男45岁
因指遇冷发白紫15年，左睑下垂2个月入院。
因指发白紫、皮硬25年，左睑下垂7年余入院治疗。

现病史

2014年1月，患者面部浮肿加重，左眼睑下垂，上提无力，伴有复视。
2007年初患者左眼睑下垂，来我科住院治疗。

既往史

患者约15年前在无明显诱因下出现双手遇冷发白、发紫，保暖后可恢复，伴关节疼痛。2010年患者面部浮肿，手指肿胀伴硬化，胸闷气促、夜间不能平卧。2011年开始El服甲泼尼龙24mg/d、青霉胺片0.125g/d渐增至0.25g/d(至2014年1月，重症肌无力发病时停用)、静脉滴注环磷酰胺0.6g/月。2012年4月开始至我科住院，予益气活血中药等治疗。
患者于1989年冬天无明显诱因下出现双手遇冷发白、发紫，保暖后恢复，伴**样痛感，随之出现双手皮肤肿胀发硬，无发热及关节痛，行颈部皮肤活检，诊断为：“硬皮病”。后皮肤硬化逐渐加重，全身色素沉着伴面部出现毛细血管扩张。1990年至我科门诊治疗，经益气活血中药、青霉胺片0.375g/d抗纤维化等治疗后皮肤硬化好转，色素沉着和毛细血管扩张略加重。1995年因发现蛋白尿而停用青霉胺。2005年患者发音嘶哑，在长征医院发现咽部囊肿而行手术切除。后出现吞咽不畅。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/75mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。一般情况可。专科检查：面部浮肿，表情欠自然，鼻尖、口皱(-)，抬颈未见明显牵拉。手背皮肤增厚，手指肿胀伴皮肤硬化Ⅱ度。躯干及双下肢皮肤未见明显硬化。左眼睑自主下垂，上提无力，言语尚清晰，双眼球各方向活动基本到位。指测远视有复视。双眼睑闭合全，闭目力可。张口、鼓腮、舌抵腮、抵腭、伸舌尚可。颈部肌力可。双上肢上举50。，保持2s，双手平台立掌40。，反复10次后明显减弱。握力V级。单侧下肢分别抬离床面70。，双下肢同时抬离床面70。，起床动作较慢，直立起蹲需单手支撑。步态正常，步速可。
体温36.8℃，脉搏：84次/min，呼吸16次/min，血压100/70mmHg。一般情况可。专科检查：面部表情尚自然，鼻尖(+)、口皱(-)，抬颈见条束状牵拉。面部及上胸部见大片毛细血管扩张，手背皮肤增厚，手指皮肤硬化I度。握拳尚紧，双手指发紫、指温低，指垫变平，指骨缩短，指尖见凹痕。躯干及双下肢皮肤未见明显硬化。左眼睑自主下垂，发音含糊。双眼球各方向活动基本到位，各方向指测均无复视。双眼睑闭合全，闭目力可。鼓腮全，触碰无漏气，抵腮不到位，于口角边，力稍弱，抵腭基本到位，伸开出关全。悬雍垂不能抬离舌面。咽反射差，咽后壁无分泌物潴留，嚼肌力可。连续饮水100ml，无呛咳，无鼻溢唇溢。颈软，颈肌肌力V级。腹式呼吸可。双上肢直臂过头到位，维持60s，腕关节较僵硬，不能平台立掌。双手平掌可坚持60。。右侧下肢抬离床面80。，维持60s，左侧下肢抬离床面85。，维持60s。起床动作快捷。步态正常。

辅助检查

实验室检查：ANA颗粒型1：160(+)；抗scl-70抗体(+)，胸腺瘤抗体(+)，乙酰胆碱受体抗体(+)，突触前膜受体抗体(+)，ESR41mm/1h，球蛋白：34g/L，血、尿常规均正常。肌电图：双侧i角肌重复神经电**(RNS)检测呈衰减阳性反应；胆碱酯酶抑制剂(新斯的明lmg肌肉注射30min左右)实验(+)。胸部CT：两肺间质性改变，两下肺局部支气管扩张，两侧胸膜轻度增厚；前纵隔软组织影，拟胸腺退化不全伴脂肪组织增生改变，胸腺瘤待排；纵隔及双侧肺门淋巴结显示肿大。肺功能：中度限制性肺通气功能受限，总弥散量重度下降，单位弥散量中度下降。
实验室检查：血、尿常规，肝功能，肾功能，ESR均正常。抗胸腺瘤抗体(+)、乙酰胆碱受体抗体(+)，硬皮病相关抗体均(-)，食管吞钡：食管吞咽功能紊乱，双梨状窝功能紊乱，考虑为肌无力表现，食管下段蠕动减少，且欠柔软，考虑为硬皮病表现。胸部CT：两肺间质性纤维化改变，胸腺瘤(-)。肺功能：中度阻塞性减退。心电图：正常。

诊治经过

**龙20mg/d、溴比新斯的明片60mg，每日4次、丙种球蛋白冲击疗法、静脉滴注环磷酰胺0.6g/次、肤康胶囊、积雪苷片、益气活血中药等。转归：每3个月住院治疗2周，平时门诊随访，治疗10个月后皮肤较前软化，眼睑无下垂。目前门诊随访，手指仍肿胀，指发白紫现象较前减少，活动后气急胸闷。
**龙30mg/d，溴比新斯的明片60mg，每日3次，参蛤强肌力胶囊，静脉滴注环磷酰胺0.4g/次，肤康胶囊，积雪苷片，益气活血中药等。转归：治疗6个月后，无眼睑下垂，皮肤硬化好转。目前门诊随访，皮肤软化，面部毛细血管扩张，言久欠清，吞咽无受限。

诊断结果

SSc肢端型，肺累及、重症肌无力(MG)IIa型。
SSc肢端型，食管、肺累及、MGIIb型。

【病例1】
【病例2】
【讨论】 SSc和MG均为少见病，两者重叠出现甚为少见：我科近十年首诊SSc患者863例，发现SSc重叠MG案例2例。SSc重叠MG虽然少见，但从本组及郭军等、郝慧琴等报道，两者重叠的发生率显著高于各自的发病率(均为2/10万左右)，显示两者存在一定联系。两者均为自身免疫病，体内存在多种自身抗体。高明等道l例MG患者抗着丝点抗体阳性(其为SSc局限型的特异性抗体)。王倩等认为SSc和MG均可出现食管动力障碍，66.5％的ssc患者存在吞咽困难，40％的MG的患者以吞咽困难为早期症状。Steen等认为SSc患者服用青霉胺可诱发MG，郭军等报道1例、郝慧琴等报道1例及本组2例患者发生MG前均曾服用青霉胺治疗SSc，故我们亦认为SSc患者重叠MG可能和服用青霉胺有关。Jan等分析青霉胺可以诱发自身免疫病，是由于它在治疗过程中可以暴露某些抗原，并在此过程中当免疫调节剂的作用。Hill等指出青霉胺有活性巯基组可以修饰自身抗原，因此引起MG。综上所述，SSc与MG均为自身免疫病，两者可重叠发病，如有青霉胺片服用史，考虑可能药物引起并发MG可能大。