主诉

患儿男3岁
“热液烫伤6天并黑便数次”入院，烧伤总面积24%TBSA（totalbodysurfacearea），深II°～III°面积23%TBSA。

现病史

转入我院治疗前创面仅给予“美宝”湿润烧伤膏外涂后包扎，未按时换药治疗，于入院前1天开始出现反复黑便。

查体

入院时查体：体温39.2℃，脉搏150次/分，呼吸34次/分，精神差，面色苍白，四肢湿冷，腹软肠鸣音亢进，排数次黑便。创面分布于背部、**、双下肢后侧，有溶痂和脓性分泌物，创缘红肿。

辅助检查

实验室检查：白细胞27.12×109/L，红细胞1.32×1012/L，血红蛋白35g/L，创面培养为产气肠杆菌。

初步诊断

应激性溃疡

诊治经过

（1）创面清创，磺胺嘧啶银糊剂外涂暴露，睡悬浮床，给予隔天换药治疗。（2）亚胺培南0.5g，分三次静滴。（3）晶胶体快速补液，其中血浆200ml、乳酸钠林格氏液250ml。（4）奥美拉唑10mg静滴，每12小时；（5）鼻饲短肽类肠内营养液，同时口服谷氨酰胺颗粒2.5g/次，每天三次，保护胃粘膜。经上述治疗后，患儿病情一度好转，可减少排黑便次数，但于伤后11天，再次出现排新鲜血便，同时创面分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，仅对万古霉素敏感。立即加强治疗措施：（1）加强创面治疗：改为每日换药，注意清除脓性分泌物。（2）加强抗感染：加用万古霉素1.0g，分2次静滴，同时每日口服氟康唑25mg。（3）加强器官支持：输血，奥美拉唑8mg，每12h静脉缓慢注射，酚磺乙胺0.25g，每12h静脉注射，冰冻肾上腺素生理盐水胃管滴入，生长抑素60mg/h，24小时静脉微量泵持续静注。（4）加强营养支持：停止鼻饲，于左股静脉切开置管，给予肠外营养。在上述治疗措施下，患儿下消化道出血暂时得以控制，于伤后17天在麻醉监护下行“背部、臀部、双下肢削痂异体皮覆盖术”。术后患儿病情一度好转，术后第2天停用生长抑素，第4天恢复鼻饲，但于术后第6天，患儿又突然呕血，给予制酸、止血等治疗始终无法完全控制出血。在术后第10天行胃镜检查时，再次出现大出血，胃镜下诊断为胃小动脉破裂出血，于当晚行“胃小动脉结扎术”。术后患儿消化道出血治愈，一般情况逐渐好转，于伤后34天可以耐受手术治疗深度烫伤创面，给予“背臀双下肢清创植皮术”，最终于伤后58天痊愈出院。

【讨论】 严重烧伤后胃肠道微循环障碍，胃黏膜上皮细胞缺血缺氧，导致酸性代谢产物堆积，细胞功能受损，细胞内水肿，溶酶体酶释放，可使得胃黏膜上皮细胞脱落，坏死，最终导致应激性溃疡。若同时伴有创面感染，可作为溃疡持续存在的诱因。本例患儿，在入院伴有创面感染，于入院前1天开始出现排黑便。反复溃疡使患儿病情逐渐加重，早期只能保守治疗创面，勉强在监护下抢切感染组织后，溃疡出血也未完全根治，最终不得不开腹结扎出血胃小动脉。溃疡出血根治后，患儿的深度烧伤创面才得以治愈。总结此类患儿，我们认为应从以下三方面积极治疗。（1）病因治疗：本例患儿早期创面使用“美宝”湿润烧伤膏外涂包扎，且未给予定时更换敷料，导致创面感染引起应激性溃疡，类似病例已有报道，因此对于严重烧伤儿童首先需重视创面治疗。（2）预防性治疗：因为尽管严重烧伤后胃酸分泌已下降，但胃黏膜能够耐受的范围也下降，胃液中的H离子仍可反流入黏膜内，导致应激性溃疡。而早期肠内营养同时联合摄入谷氨酰胺可以通过食物**，促进黏膜生长、更新、分泌及运动。（3）综合性治疗：包括休克复苏治疗、纠正贫血、使用止血药。若保守治疗无法控制出血，需果断行开腹手术，避免延误病情。