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感染性心内膜炎or结节性多动脉炎症

n*********w其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】女,35岁

【病案介绍】

主诉

患者女,35岁。
因反复双手指腹红肿痛3月余,伴左上肢疼痛2d于2013年3月31日在东莞市中医院就诊

现病史

类风湿因子(RF)65.2IU/ml,C反应蛋白(CRP)61.134mg/L,左上肢血管B超示左肱动脉远侧段血栓形成,管腔闭塞;血管造影示左侧肱动脉远端延及桡动脉、尺动脉近端闭塞,闭塞段最长约7cm。心脏彩色超声示二尖瓣轻度反流。HBsAg阳性。抗核抗体谱无异常。诊断:结节性多动脉炎。予甲泼尼龙(40mg/d、1次/d)、环磷酰胺治疗(0.2g/,隔天1次,累计1.4g),至4月17日患者开始出现高热、头痛,口角右歪,左侧肢体偏瘫,査头颅CT考虑右侧基底节区梗死。头颅MRI提示多发新近脑梗死。血培养:革兰阳性(G+)杆菌感染。头孢呋辛钠(1.5g、2次/d)治疗7d,甲泼尼龙(1000mg/d、1次/d)冲击治疗3d,体温正常后为进一步治疗于4月22日转至我院神经外科就诊。

查体

入院时体检:36.5℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压110/70mmHg/(1mmHg=0.133kPa);神清,对答切题,左侧鼻唇沟变浅;二尖瓣听诊区闻及收缩期3/6级吹风样杂音;伸舌左偏,右上肢、下肢肌力正常,左上肢肌力2级,左下肢4级,左侧Hoffmann征、Rossolimo征及Chaddock征阳性,右侧踝阵挛及髌阵挛阳性。4月28日査头颅MRI:右侧放射冠、基底节区、岛叶片状异常信号区,考虑出血性脑梗死,右侧大脑中动脉闭塞。患者入院后仍反复发热(体温最高39.8℃)、伴畏寒、寒颤及头痛、呕吐等颅高压表现,结合外院诊断的结节性多动脉炎,不除外免疫性疾病导致颅内血管受累,遂请风湿科会诊以进一步诊治。

【诊治过程】

诊治经过

静脉点滴甲泼尼龙40mg、1次/d。ESR46mm/1h,CRP55.5mg/L,RF59.8IU/ml,抗人球蛋白直接试验阳性,血培养两次提示缓症链球菌;抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗心磷脂抗体(ACA)-IgG、ACA-IgM、抗中性粒细胞胞桨抗体(ANCA)、狼疮抗凝物、TRUST试验、免疫球蛋白及补体结果均无异常。5月2日复査头颅CT:右侧放射冠、基底节区、岛叶大面积脑梗死。5月7日心脏B超:感染性心内膜炎;二尖瓣前、后叶赘生物形成(前叶絮状回声大小为12.7mmx6.2mm,后叶絮状回声大小为5.1mmx2.7mm),前叶瓣体穿孔;中度二尖瓣反流;轻度三尖瓣反流。停用甲泼尼龙,予亚胺培南(0.5g、每8小时一次)、阿米卡星(0.4g、1次/d)抗感染治疗,患者体温恢复正常。患者有心外科手术指征,但因存在大面积脑梗死,心外手术时体外肝素化可加重脑出血风险,遂请神经内外科及心脏内外科多科会诊后建议患者继续抗感染治疗,如再次出现发热等感染控制不佳时,则行急诊手术治疗。患者出院后至外院继续抗感染治疗1个月后再次出现反复发热表现,伴下肢多个关节痛,遂入我院心外科就诊。于6月1日行二尖瓣置换术,赘生物清除术,术中见二尖瓣前瓣增厚,A3腱索脱垂,瓣缘增厚赘生物形成,赘生物1.0cmx0.7cm,对应P3后瓣见多量颗粒状赘生物形成,组织炎症水肿,瓣环扩大,二尖瓣呈重度关闭不全,左房未见血栓及其他赘生物颗粒存在。

【其他】


【术后病理】 瓣膜组织,间质胶原纤维不规则增生致瓣膜厚薄不一,伴灶性玻璃样变或黏液变性。术后静脉点滴***拉宁400mg、1次/d。抗感染治疗1个月,患者病情平稳后出院,目前仍在随访中。

病例来源:爱爱医

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