主诉

患者男，55岁，2012年11月至12月二次入住心内科。
首次因“反复胸痛3年，加重1h”入院，

现病史

因劳累后出现心前区胸痛，约巴掌大小范围，持续约0.5h，向肩背部放射，伴面色苍白，冒冷汗，四肢冰冷，家人诉患者胸痛发作时出现短暂意识丧失，数秒钟后意识自行恢复，伴恶心、头晕、头闷痛，平日劳累或天气变化时易发作，性质大致相同。

查体

T：36℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg
体查：；心浊音界正常，搏动范围直径约1，5cm，心律78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

辅助检查

入院心电图：窦性心律，STv2-v4抬高0，2mV；心肌酶：心肌钙蛋白I（CTNI）0，017μg/L，肌酸激酶（CK）670，0U/L（↑），肌酸激酶同工酶（CK-MB）39，0IU/L（↑），肌红蛋白（Myoglo）172，52ng/mL（↑），考虑急性冠脉综合征，收入心内科。

诊治经过

给予吸氧、心电监护、镇静、止痛、绝对卧床，硝酸甘油针微量泵持续静脉泵入，阿司匹林（拜阿司匹林）、氯吡格雷片（波立维）、低分子肝素钠针（克赛）、依折麦布辛伐他汀片（葆至能）、单硝酸异山梨酯缓释片（消心痛）等药物抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌等综合治疗。胸痛缓解复查心电图：窦性心律，大致正常心电图；同型半胱氨酸（HCY）17，34μmol/L（↑），甘油三酯（TG）0，61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（H-LDL）2，11mmol/L（↑），低密度胆固醇（LDL）0，93mmol/L，总胆固醇（CHO）3，6mmol/L；超敏C反应蛋白（h-CRP）0mg/L；心脏彩超未见异常。24h动态心电图：窦性心律，偶发房早，心律变异性正常。入院后患者胸痛无发作，征得患者及其家属同意，积极完善术前准备，与入院第5天行冠状动脉造影术（CGA）+左心室造影+血管内超声（intRavenousultRasound，IVUS）检查，左右冠脉造影提示：LM正常，LAD开口及近端60%狭窄；LCX正常，RCA正常，TIMI血流3级；左心室造影显示：左心室大小正常，收缩功能正常；IVUS显示：血管狭窄小于60%，无冠状动脉内支架植入术指征。

诊断结果

考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。采取内科药物保守治疗，另加用美托洛尔片12，5mg（2次/d），兼顾调节血压、心律，改善心肌重塑，住院10d，患者无胸痛发作情况，并按院内治疗方案带药出院。患者出院后半个月再发胸痛入院，因排便后胸痛，持续约数十分钟，性质与前大致相同，心电图示：窦性心律，偶发房早，STv2-v5上抬0，2～0，4mV。给予硝酸甘油扩管，余处理较前次入院大致相同。本次入院胸痛发作频繁，持续时间数秒至数分钟不等，心电图偶无明显异常，偶有ST段异常改变，胸痛缓解后恢复正常。复查24h动态心电图示：窦性心律，间歇性窦性心律不齐；偶发房早，伴成对；心律变异性大；平板运动心负荷试验阳性，心功能I级；脑电图未见异常放电。患者本次入院胸痛发作频繁，并多次发作心电图变化明显，为典型不稳定型心绞痛发作，考虑存在冠脉病变，经与患者及家属沟通，建议再次行冠脉造影以明确罪犯血管。患者入院第5天再次胸痛发作时，出现明显肢体发冷，冒冷汗，心电监护为频发室早，血压最低80/40mmHg，立即给予升压、扩容等对症处理，约3min心电监护转为窦性心律，血压逐渐恢复正常，待生命体征恢复正常，遂送至导管室行冠脉造影。结果显示，LM正常，LAD细小，近端狭窄70%，LCX（回旋支）细小，TIMI血流3级，给予硝酸甘油100μg冠脉内注射后，左冠明显增粗，LM正常，LAD全程散在斑块，近端狭窄50%～60%，LCX正常，TIMI血流3级，RCA（右冠状动脉）细小，全程散在斑块，TIMI血流3级，给予硝酸甘油100μg冠脉内注射后，右冠明显增粗，无明显狭窄，TIMI血流3级。术中IVUS检查，行压力导丝测定，FFR=0.8。患者已明确冠脉痉挛引起胸痛，停用美托洛尔，加用地尔硫卓口服缓解冠脉痉挛，加用尼可地尔片改善循环。1周内患者未胸痛发作，出院后继续口服上述药物，避免劳累和情绪激动，随访至今6个月未发生胸痛等症状。

【既往病史】 既往有高血压病史，血压最高170/90mmHg（1mmHg=0，133kPa）；20年前曾被电击伤，自诉尔后发作胸痛频繁。吸烟史30年，20支/d，饮酒30年，约200g/d；