【 一般资料】 患者男性，76岁。
【 主诉】 因气短、胸痛2个月入院。
【 现病史】 患者2个月前无明确诱因感到气短，活动后加重，无喘息，无发热，无咯血，无下肢肿胀，偶有轻咳，几乎无痰，无夜间阵发性呼吸困难，偶感胸痛，多为闷痛，呈持续性，与情绪激动和劳累无关，偶有深吸气时加重。发病初期，患者疼痛部位在右上胸部，近2周出现左季肋部疼痛。患者在当地医院拍胸片（图1），提示右侧胸腔积液。先后4次抽胸水，每次为400~500ml，间隔4~5天。之后右侧胸水明显减少不宜穿刺。胸水颜色为淡黄色，胸水常规示：蛋白28g/L，李凡他（Rivalta）反应阳性，细胞数为580×106/L。4次胸水中均未查到肿瘤细胞。患者在当地医院接受四联抗结核治疗[利福平（RFP）+异烟肼（INH）+吡嗪酰胺（PZA）+乙胺丁醇（EMB）]1个月，复查胸部CT，左侧亦出现胸腔积液。且患者自觉乏力、呼吸困难症状无改善。为进一步诊治入院。图1治疗前胸片发病以来，患者自觉体力下降明显，乏力，食欲差，体重下降约5公斤。
【 既往史】 患者既往健康，无高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病史，无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。4个月前，患者曾出现右腹部疼痛，在当地医院按照“胆囊炎”抗炎治疗2周，疼痛症状消失“治愈”。
【 查体】 体温36.8C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，呼吸节律规整，血压120/80mmHg。患者一般状态可，平卧位，神志清楚。口唇颜面甲床略苍白，球结膜无水肿，无颈静脉怒张、肝颈回流征阴性，双锁骨上未触及肿大淋巴结。胸廓饱满，双肺叩诊清音，听诊呼吸音普遍较弱，未闻及干湿啰音。心律78次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未触及。双下肢无浮肿，无杵状指。
【 病史评析】 患者因右侧胸腔积液4次抽胸水，胸水化验提示为渗出液和漏出液之间，且均未查到恶性肿瘤证据。患者在当地医院接受四联抗结核治疗（RFP+INH+PZA+EMB）1个月，复查胸部CT，左侧亦出现胸腔积液。且患者自觉乏力、呼吸困难症状无改善。提示患者胸腔积液的原因可能不是结核性的，应进一步寻找原因。患者体格检查除提示可能贫血外，对胸腔积液的原因无直接提示。
【 进一步检查结果和分析】 复习患者在当地医院血常规检查结果发现，2个月来患者的血红蛋白呈进行性下降，由125g/L下降至73g/L，4次尿常规检查均见+~++的尿蛋白。入院后患者先后检测3次血常规，结果如下：9月18日，白细胞5.06×109/L，血红蛋白（Hb）89g/L，血小板（PLT）209×109/L；9月22日，白细胞5.1×109/L，Hb82g/L，PLT256×109/L；10月9日，白细胞6.41×109/L，Hb67g/L，PLT243×109/L。患者治疗前胸片示双肺纹理略增强，右膈肋角钝（图1）。外院抗结核治疗1个月时，胸部CT示右下包裹性积液，肺野及纵隔未见异常（图2）。此次入院时出现双侧胸腔包裹性积液（图3）。患者在外院行肝肾功能、心脏彩超检查无异常，入院后复查亦未见异常，脑钠肽（BNP）亦正常，可以除外由心、肝、肾功能不全及肺栓塞引起胸腔积液的可能。外院血及胸水肿瘤系列检查均为阴性，痰和胸水中未找到结核菌，故无恶性肿瘤和结核的确切证据。患者入院后因胸腔积液量少，不能进行穿刺抽液分析。除发现双侧胸腔积液外，患者还有进行性贫血和尿蛋白异常情况，这两点很难用结核性胸膜炎来解释。因此，我们把检查的重点放在追查贫血和蛋白尿的原因上，希望由此找到胸腔积液的原因。再次询问病史，患者诉4个月前患“胆囊炎”后一直食欲不佳，进食差，且患者入院第3天突发右下腹绞痛。经会诊诊断为不全肠梗阻。结合患者出现的进行性贫血，考虑不除外消化系统肿瘤可能。进行超声胃镜和全腹增强CT扫描，未见腹部恶性肿瘤证据。同时，我们对患者尿蛋白的成分进行了分析，发现β2微球蛋白显著升高，＞1000μg/L的检测限。血清蛋白电泳发现固定条带，尿本周蛋白阳性，全身骨扫描（ECT）示脊柱、两侧肩胛骨、两侧肋骨、右侧髂骨体、右侧耻骨显像剂异常浓聚（图4）。骨髓穿刺细胞学检查示浆细胞增生明显活跃，以原幼浆细胞为主，胞体大，呈圆形或类圆形，胞核呈圆形，核仁隐约可见，核染色质细腻，胞浆丰富，染灰兰色，易见泡沫感，可见双核和多核幼浆细胞（图5）。最终诊断为多发性骨髓瘤。
【 治疗】 诊断明确后，对患者予化疗，采用分子靶向治疗，应用蛋白酶体抑制剂硼替佐米治疗。经过1个疗程的治疗后，患者一般状态好转，食欲增加，体力恢复明显，胸痛消失，呼吸困难亦有所缓解。入院2周时，患者复查肾功能发现轻度异常，此后逐渐加重，肌酐持续升高。考虑为此次疾病肾脏受累表现，予保肾药物治疗后缓解。