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异位ACTH综合征伴顽固性低血钾一例

y****1其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】女,76岁

【诊治过程】

初步诊断

1. 异位ACTH综合征  恶性肿瘤多发转移  低钾血症2. 2型糖尿病3.高血压病3级(极高危)4.冠心病5.甲状腺瘤术后 甲状腺功能减退6.陈旧性脑梗死

诊治经过

入院后给予积极补钾、降糖、降压、抗感染、扩张冠状动脉,补充甲状腺激素、对症等处理。因患者原发病为恶性肿瘤晚期,多发转移,2012年6月8日转入肿瘤科治疗原发病,肿瘤科给予康莱特抗肿瘤治疗后,患者出现便血,给予云南白药止血、泮托拉唑抑酸等对症处理,2012年6月24日患者出现深昏迷,呼之不应,血压下降,给予升压治疗。患者于2012年6月25日心电图呈直线,呼吸停止,临床死亡。

【其他】


【 一般资料】 患者女性,76岁
【 主诉】 主因全身乏力1个月,意识模糊、抽搐3h于2012年5月31日21时入院。
【 现病史】 患者于入院前1个月无明显诱因突发全身乏力,行走缓慢,并逐渐加重,伴有厌食、腹胀,无恶心、呕吐,易困倦,无明显呼吸困难、吞咽困难。近1个月来患者逐渐出现全身多处皮下出血,以右足部为著,双下肢及双足水肿,在社区门诊就诊,停服阿司匹林(0.1g日一次),并口服利尿药(具体不详),下肢水肿稍好转。3天前患者因站立不稳摔倒,头部着地,就诊于我院神经内科查血钾1.8mmol/L,血氯76mmol/L,血糖15.3mmol/L,给予活血化瘀、改善微循环、营养神经、补钾等药物治疗后,患者要求出院,在社区门诊继续补钾治疗。3h前,患者突发意识模糊、抽搐、口角歪斜,持续约5min自行缓解,无头痛,不伴视物旋转、恶心、呕吐,不伴吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木,无大小便障碍等,就诊于我院急诊,查血钾3.4mmol/L,血钠144.0mmol/L,血氯89mmol/L,二氧化碳结合力40.0mmol/L,葡萄糖19.8mmol/L。白细胞7.69×109/L,中性粒细胞87.8%,活化部分凝血活酶时间(APTT)15.9s(参考值范围25~37s),遂收入院治疗。患者自发病以来,体重增加约5kg,大便3~4日一次,小便多。
【 既往病史】 高血压病史30年,血压最高240/140mmHg,平日口服“硝苯地平控释片1片日一次”治疗,血压控制可;冠心病史20余年,口服“硝酸异山梨酯片2片日三次”,偶有胸闷发作;30年前行“甲状腺手术”,12年前发现甲状腺功能减退,口服左旋甲状腺素75μg1/日治疗。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
【 查体】 T36.4℃P71次/分R18次/分BP180/105mmHg,神志清楚,言语流利,颜面水肿,皮肤颜色无变黑;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律71次/分,律齐,未闻及器质性杂音;腹稍膨隆,无压痛,肝脾未触及;伸舌居中,四肢肌力差,上肢Ⅳ级,下肢Ⅲ级,肌张力正常,双下肢中度指凹性水肿,全身多处皮肤散在瘀血斑,右足背为著,双侧病理征阴性,双侧足背动脉搏动减弱。
【 辅助检查】 心电图:窦性心律,aVR、aVL、V1-V6 T波倒置。多次血气分析提示:代谢性碱中毒,PH 7.50~7.55,BE 19.6~24.1,PO2 52.8~83.9 mm Hg       PCO2 50~77.3 mm Hg。血常规:白细胞4.27~8.1×109 /L,血红蛋白79~108 g/L,血小板45~90×109/L。凝血全项检查:2012年5月28日查凝血酶原时间(PT)9.3~10.7 s(参考值范围10~14 s)、活化部分凝血活酶时间(APTT)15.9~22.8 s(参考值范围25~37 s)、国际标准化比率(INR)0.81、纤维蛋白原1.94~4.9 g/L(2~4 g/L)。血电解质和血糖:住院期间,血钾波动于1.6~3.4 mmol/L之间,血钠波动于140~153 mmol/L之间,血氯波动于91~109 mmol/L,血糖波动于6.5~19.8 mmol/L之间,HbA1c 7.5%。尿电解质:尿钾 136.84 mmol/24h(参考值范围25~125 mmol/24h)、尿钠212.42mmol/24 h(参考值范围27~387 mmol/24h)、尿氯 323.57mmol/24 h(参考值范围170~255 mmol/24h)。肾上腺相关激素水平:ACTH 171.3~264.6 pg/ml(7.2~63.3 pg/ml),8时、次日0时、次日16时血皮质醇水平均>63.4 μg/dl(6.2~19.4 μg/dl),24 h尿皮质醇653.76~1398.76μg/d (36~137μg/d),卧位血浆肾素活性3056.95 pg/ml/h(参考值范围560~ 2800 pg/ml),卧位血管紧张素56.19 pg/ml(参考值范围29~72 pg/ml),卧位醛固酮81.34 pg/ml(参考值范围60~170 pg/ml)。甲功:TT3 0.84 nmol/L(参考值范围1.3 ~3.1 nmol/L)、FT3 1.26 pmol/L(参考值范围3.1~6.8 pmol/L)、TT4 83.29 nmol/L(参考值范围66~181 nmol/L)、FT4 13.69 pmol/L(参考值范围12~22 pmol/L)、TSH 0.784 μIU/ml(参考值范围0.27 ~4.2μIU/ml)肿瘤相关检查:癌胚抗原(CEA)19.93 ng/ml(<5.5 ng/ml)、糖类抗原CA125:121.30 U/ml(<35 U/ml)、糖类抗原CA153:34.95 U/ml(<25 U/ml)、糖类抗原CA199:352.20 U/ml(<34 U/ml)、铁蛋白1785 ng/ml(13~150 ng/ml)2012年6月1日查D二聚体定量6589 μg/L(<200μg/L),6月9日复查8029 μg/L。影像学检查:甲状腺超声:甲状腺左右叶切除术后,回声减低,欠均匀,左叶伴多发钙化。心脏超声:左房扩张,主动脉瓣钙化伴少量返流,三尖瓣少量返流。左室舒张功能减低。心包积液。头颅CT:右基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。垂体MRI(图1):考虑脑多发转移瘤。垂体内及垂体柄下部异常信号影,亦考虑转移;右额深小软化灶,右顶深腔隙性脑梗死。 肺动脉CTA提示:两侧肺动脉增强扫描未见异常。双肺下叶膨胀不全,纵膈多发肿大的淋巴结,双侧胸腔积液,心包积液。可以除外肺栓塞。腹部CT:肝内多发结节状病灶,考虑肝内多发转移瘤。肝内多发囊肿。胆囊壁结节样软组织影,息肉?胆囊癌?胆囊结石。胆总管结石。双侧少量胸腔积液。双肺下叶膨胀不全。

病例来源:爱爱医

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