【 一般资料】 患者女，74岁
【 主诉】 因上腹痛2d于2013年4月20日入院。
【 现病史】 患者于2013年4月18日开始无明显诱因出现腹痛，以上腹部疼痛为主，为间歇***痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可稍缓解，无背部及肩部放射痛。急诊给予山莨菪碱、泮妥拉唑治疗后疼痛略好转，4h后患者再次自觉腹痛难忍，以“腹痛待查”收住入院。
【 既往病史】 胆囊炎，胆囊结石病史8年；心房颤动病史6年，一直口服***治疗；高血压病史6年，服用硝苯地平控释片治疗。
【 查体】 体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，对答尚流利，急性病容，皮肤色泽正常，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，腹部平坦，存在腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征（-），腹部鼓音区正常，移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线第五肋间，下界位于右季肋下缘，肝区叩击痛（-）。肠鸣音正常，双下肢无水肿。
【 实验室检查】 白细胞计数7.4×109/L，中性粒细胞百分比0.787，血红蛋白144g/L，血小板计数205×109/L，血细胞比容0.453。血清总胆红素11.4μmol/L，ALT9U/L，AST14U/L，AKP134U/L，GGT35U/L，血清尿素3.24mmol/L，血清肌酐42mmol/L，血淀粉酶36U/L，脂肪酶56U/L，血清钠140.5mmol/L，钾4.03mmol/L，氯101.9mmol/L，二氧化碳结合力21.0mmol/L，D-3羟丁酸1.28mmol/L，血清白蛋白测定34.2g/L。血气分析：pH7.418，氧分压63.9mmHg，二氧化碳分压37.1mmHg，氧饱和度94.3%，乳酸测定1.0mmol/L；钙1.11mmol/L。
【 诊断】 腹痛待査，胆石症。
【 治疗经过】 患者入院后给予禁食水，抑酸、解痉、补液等治疗，患者仍反复出现腹痛，伴恶性、呕吐，CT示肝内胆管扩张积气（图la）；十二指肠水平段占位性病变（图lb）。2013年4月25日经口小肠镜示：胆道胃窦内瘘（图lc)，十二指肠水平段炎性改变，病理提示十二指肠水平段黏膜组织慢性炎。再查全腹CT提示：小肠内（考虑空肠下段）团块状高密度影（图1d），伴小肠扩张（图le），不排除不完全性小肠梗阻。同时患者出现腹痛加重，伴频繁恶心、呕吐，**停止排气，并出现腹膜**征，普外科会诊诊断为肠梗阻、胆囊-胃窦内瘘。行急诊腹腔镜探查术。术中见距屈氏韧带70cm处小肠腔内结石，近端肠管扩张，行结石取出术（图lf)，肠管缝合。患者于2013年5月10日痊愈出院。 图1患者腹部CT、小肠镜检查及手术结果 la CT示肝内胆管积气；lb CT示十二指肠水平段混杂密度占位性病变；1c 小肠镜检查于胃窦大弯侧见一内瘘开口；ld CT示左下腹小肠肠管内见团块状混杂密度影；le 腹部CT可见空肠肠管扩张；1f 经手术取出结石一枚，其长径>2.5cm