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大量蛋白尿一定是肾实质性高血压?

L****1其他医务者

更新时间:2017-02-10 11:34

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【基本信息】男,42岁

【其他】


【 一般资料】 42岁男性
【 现病史】 6年前因"头痛"就诊于外院,测量血压升至250/130mmHg,不规律服用西拉普利、非洛地平、吲达帕胺、可乐定等降压药物,2联或3联用药,之后头痛改善,血压控制在150~180/110~120mmHg左右。4年前,患者自觉"尿中泡沫多"。3年前,患者入院接受检查,尿常规提示:尿蛋白+++,24小时尿蛋白定量2031mg。尿蛋白电泳提示"肾小球性蛋白尿"。肾脏超声提示:左肾104mm×47mm,右肾106mm×46mm,左肾中下极可见多个囊肿。肾小球滤过率(GFR):左肾27.94ml/min,右肾36.51ml/min。血肌酐(SCr)108μmol/l,血沉(ESR)正常,抗链球菌溶血素"O"(ASO)278IU/ml(参考值<200)。类风湿因子、免疫球蛋白及补体均正常。血钾3.28mmol/l。之后,降压药物调整为替米沙坦、福辛普利、氨氯地平和特拉唑嗪,血压控制在150/100mmHg左右。4个月前,患者突发左侧肢体活动不利,接受头颅核磁共振检查,结果提示右侧基底节区急性脑梗塞。3个月前,患者突发言语不清,接受头颅核磁共振检查,结果提示左侧内囊后肢急性脑梗塞,同时接受动态血压检测,结果提示24小时平均血压为196/132mmHg。
【 既往病史】 患者既往无糖尿病史,肾炎史。吸烟20余年,20~30支/日。饮酒10余年,白酒约150ml/d。无高血压家族史,父亲60余岁时患脑梗塞。
【 查体】 左上肢血压168/108mmHg,右上肢血压170/104mmHg,左下肢血压186/100mmHg,右下肢血压190/98mmHg。体重指数(BMI)25.53kg/m2,腰围95cm。神志清,对答切题,口齿欠清,伸舌居中。双侧颈动脉听诊区可闻及血管杂音,左侧明显。双肺呼吸音清,心律78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部、脐周未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性。
【 实验室检查】 血常规正常,血糖正常。血脂检查:总胆固醇(TC)6.26mmol/l,甘油三酯(TG)3.04mmol/l,低密度脂蛋白(LDL-C)4.3mmol/l。
【 辅助检查】 颈动脉超声提示动脉斑块形成。心脏超声提示左室肥厚。 
【 诊断】 继发性高血压:肾动脉狭窄高脂血症急性脑梗塞
【 诊疗经过】 患者为中青年男性,血压重度升高,合并有吸烟、饮酒、高脂血症等心血管危险因素。3年前,患者于外院接受检查,结果提示大量蛋白尿,且为"肾小球性蛋白尿",医生曾建议患者接受肾脏穿刺检查以明确诊断,但是患者拒绝。之后,患者血压控制长期未达标,近期反复发作急性脑梗塞。考虑患者较年轻,重度高血压,且靶器官损害严重,存在继发性高血压的可能性较大,而最可能的继发性因素有:1.肾实质性高血压根据患者病史,患者既往无肾脏病史,且发现血压升高2年之后才发现泡沫尿,无血尿,免疫指标无明显异常,肾脏超声检查提示没有回声模糊等慢性肾脏疾病的表现。为了进一步鉴别肾实质病变和高血压肾脏损害,我们又复查了尿常规、尿蛋白定量及肾功能,结果提示尿常规正常,24小时尿蛋白定量168mg,血肌酐113μmol/l。患者未接受过针对肾脏的特异性治疗,而肾脏功能不仅无进展性损害,而且还有明显改善,强烈提示是高血压造成的肾脏损害。而尿蛋白的减少可能与联合应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)有关。2.肾血管性高血压3年前,患者的检查结果提示双肾大小对称,但GFR左侧下降较右侧更为明显,虽不能排除左侧肾脏囊肿对GFR的影响,但这也可能是左肾动脉狭窄的线索。本次我们复查了肾脏超声,结果显示:左肾97mm×58mm,右肾111mm×47mm,提示左肾萎缩。尿醛固酮增高:22.31μg/24h尿,血浆肾素活性(立位)偏高:8.28ng/(ml×h),表现为继发性醛固酮增多症,因此高度提示左肾动脉狭窄。此外,患者有长期吸烟史,高脂血症病史,且双侧颈动脉粥样硬化斑块形成,因此,考虑其肾动脉狭窄为肾动脉粥样硬化所致。之后,患者接受肾动脉磁共振血管成像(MRA)检查,结果显示左肾动脉起始段重度狭窄(图)。接受肾动脉数字减影血管造影(DSA)检查,结果显示左肾动脉起始段狭窄达80%~90%。最后,患者接受介入治疗,置入1枚支架。术后,患者血压显著改善,继续服用原降压药物。术后第3天复查动态血压,24小时平均血压为137/95mmHg。  

病例来源:爱爱医

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全部评论

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小****医 持之以恒LV5

嗯嗯,受教了

y****2 新手达人

现在正在风湿肾病科转科,感觉一牵扯到大量蛋白尿,就会考虑肾实质病变,看来当大夫真的需要积累经验啊!我的老师说“想不到就是误诊”,真理啊!

张仁国 肾病内科医师

很不错的病例,值得我们学习

宁****2 持之以恒LV2

很不错,学习了,谢谢

w****5 新手达人

体会:年纪较轻的人血压明显增高,一定要排除肾动脉狭窄!

f****d 新手达人

很不错,学习了,临床上有很多这样的事情发生

w****x 持之以恒LV1

谢谢!拜读了,很受益。临床很多类似病人都被误诊,值得借鉴学习。

s****u 新手达人

我是消化科的医生,最近在心血管科轮转,我也碰到一个患者,男,45岁,高血压近10年,因头昏入院,血压最高达220/130mmHg,激素检查可以排除原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤,患者尿常规、24h尿蛋白正常。积极降压治疗后,患者头昏好转。一天早上查房时,患者诉腰疼,为了排除动脉夹层,给患者做了主动脉的CTA,发现患者双侧肾动脉中-重度狭窄。患者的肾脏血管彩超是正常的,彩超,呵呵呵呵了

郭建华 中医肾病内科主治医师

我最近遇到高血压肾病,尿蛋白+3,在交大诊断为硬化性肾小球肾炎

覃忠文 全科医师

我们常见有大量蛋白尿的病还有肾综啊。当然了,本病不是。

石****g 新手达人

大佬级高血压科:高,就是高。