主诉

女性患者，65岁
以右上肢及双手麻木1年伴行走不稳6个月就诊。

现病史

既往外院3个月前行颈椎MRI示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘向后突出，硬膜囊受压。诊断为颈椎病，给予口服甲钻胺2个月，无好转。有糖尿病史。神经学查体:双侧大腿肌肉萎缩，双足趾甲板粗糙增厚明显。感觉减退区域:右前臂尺侧及双侧手指端感觉减退；双下肢足趾部位皮肤痛觉减退；躯干右侧腋前线至腋后线区域皮肤痛觉减退。主要异常肌力:上肢:肱二头肌、肱三头肌左Ⅳ+右Ⅳ-级；双手握力左Ⅳ+右Ⅳ极。双下肢:髂腰肌、腘绳肌左Ⅴ+右Ⅳ级；股四头肌、胫骨前肌、踇长伸肌左Ⅴ右Ⅳ级。双下肢肌张力增高明显。反射:左侧肱三头肌反射、双侧膝健反射亢进，双侧跟健反射减弱，余生理反射正常引出，踩阵挛阴性。双上肢Hoffmann征(+)、双下肢Babinskin征(+)，颈椎压颈试验、臂丛牵拉试验阴性，下肢直腿抬高及加强试验阴性。

辅助检查

颈椎MR示:颈3-4，4-5，5-6，,6-7多阶段间盘突出，颈3-4，4-5突出明显，中央型压迫硬膜囊。T1、T2加权相见颈3、4、5椎体后方水平椎管内脊髓呈斑点状等T1、稍高T2混杂信号影，横断而髓内未见明显异常信号影。影像诊断:多阶段颈椎间盘突出，颈椎管狭窄。头颅MR示:双侧额叶多发脑缺血灶可能性大，双侧放射冠区及半卵圆中心区腔隙性脑梗死。胸椎MR未见明显异常。血常规:平均红细胞体积(MCV)98.0fl(82.0-95.0)↑平均红细胞血红蛋白(MCH)33.7pg(27.0一32.0)↑，余未及异常；叶酸19.5nmol/L(12.2一54.4)，维生素B,_108.0pmol/L(156.0一672.0)↓。

诊治经过

神经内科会诊，查体患者有共济失调症状，双下肢有深感觉异常，考虑为颈SCD可能，给予叶酸、维生素B1、B6、B12及营养神经药物治疗。行静点复合维生素、神经节普脂、肌注甲钻胺及口服维生素B1、B6、B12药物治疗5d后，神经查体未见明显变化，但患者自觉上肢麻木及行走不稳症状缓解明显，坚持出院。患者出院后，经肌注甲钻胺、口服上述B族维生素、叶酸药物治疗后症状缓解明显。但于出院后3个月余开始，行走不稳症状进行性加重伴尿便障碍出现。2个月后再次到我院就诊。神经学查体:感觉减退区域同首次就诊情况。异常肌力:上肢:肱二头肌、肱三头肌左Ⅳ-右Ⅲ级；双手握力左Ⅳ-右Ⅲ级。双下肢:髂腰肌左IQ右IQ级；腘绳肌左W佑W健及；股四头肌左Ⅳ-右Ⅲ级、胫骨前肌左Ⅳ-右Ⅳ-级、踇长伸肌左Ⅳ右Ⅲ级。均表现为右侧肌力较前次明显下降，余查体较前次未见明显变化。颈椎MR及增强MR示:颈3-7椎间盘向后突出，硬膜囊受压；平颈4、5椎体水平椎管内见长椭圆形等T1略长T2信号影，边缘清楚偏右侧，信号均匀强化。大小约22mm×7mm×9mm大小，邻近脊髓受压移位明显。考虑髓外硬膜下脊膜瘤可能性大。血常规未见明显异常。初步诊断为颈椎管脊膜瘤，行颈椎后路椎板减压肿瘤摘除侧块螺钉内固定术治疗。术中瘤体与硬膜粘连较紧，质软，仔细分离后完整摘除瘤体及基底硬脊膜，缝合硬脊膜。摘除瘤体送检病理回报:颈椎管内脊膜瘤，WHOⅠ级。术后8h开始后自觉症状缓解明显，下肢肌力恢复明显，髂腰肌左Ⅳ-右Ⅳ-级；股四头肌左Ⅳ+右Ⅳ-级、胫骨前肌左Ⅳ-右Ⅳ-级、踇长伸肌左Ⅳ-右Ⅳ-级。术后6d尿便完全恢复，行头颈胸支具保护下下床活动，2w左右生活基本自理。患者5个月后再次就诊颈椎普通MR矢状面示，平颈4、5椎体水平椎管内见长椭圆形等T1略长T2信号影。颈椎增强MR矢状面、冠状面及断面示，颈4、5椎体水平椎管内见长椭圆形等T1略长T2信号影，边缘清楚偏右侧，信号均匀均匀强化。大小约22mm×7mm×9mm大小，邻近脊髓受压移位明显。术中见硬膜内偏右侧肿物，边界清楚，脊髓受压明显。并且术中取出约20px×12.5px×12.5px大小质软囊性肿物。患者术后2w行头颈胸支具下床活动，生活自理。术后病理示:颈椎管内脊膜瘤，WHOⅠ级。