摘要 病案介绍 诊治过程
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干扰素联合利巴韦林治疗HCV合并甲状腺功能紊乱一例

z****3其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】女,52岁

【病案介绍】

主诉

【 一般资料】 患者,男,49岁,务农
【 主诉】 因下唇反复糜烂1年、肿痛2日就诊。
【 现病史】 患者一年来无明显诱因下唇反复糜烂、渗血、结痂,无肿胀、无痒感,曾至当地医院就诊,诊断为“口腔扁平苔藓”,**龙局部注射后糜烂好转,但病情反复。近两日下唇突发肿胀,自行擦拭复方替哨唑含漱液后无效。
【 既往病史】 “病毒性乙型肝炎”、“牙痛史”,否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”史,否认“结核”、“伤寒”及药物过敏史,否认家族相关遗传病史。吸烟十五年,半包/日;饮酒二十年,半斤/日;无咀嚼槟榔嗜好。
【 查体】 查体见:下唇弥漫性肿胀肥厚,外翻,唇红区表面结痂及色素沉着斑,去除痂皮,轻挤可见浑浊液体溢出;32、33相对应唇粘膜瘘管口脓液溢出;余唇粘膜可见多处粘膜下脓肿(图1)。触诊下唇质较硬,可触及多个绿豆大小结节,质中偏硬,触痛明显。患者口腔卫生状况较差,31残冠,变色死髓牙,叩诊(+),根尖片示:31根尖区一约0.3×0.5cm大小类圆形低密度影,暗影周缘呈云雾状,身体其余部位未见明显皮损。
【 辅助检查】 血常规:GRAN%:72.20%,MPC:20.00g/dl,余未见明显异常。
【 诊断】 根据患者临床表现及病史确诊为:①深部化脓性腺性唇炎;②31根尖肉芽肿。
【 治疗】 挑破下唇粘膜小脓肿,形成六个小瘘口,脓性分泌物溢出,反复冲洗后置引流条,每日生理盐水冲洗脓腔,更换引流条,并予以头孢硫脒及甲硝唑抗炎抗感染治疗,患者下唇肿胀及疼痛逐日减轻,第七日患者下唇恢复约正常大小,触诊无疼痛,瘘管口基本愈合,予以理疗。半月后复查:下唇完全愈合,原瘘管口疤痕形成,拔除31。三个月后复诊,下唇恢复至正常大小,触诊柔软(图2),无复发症状及体征。

现病史

1988年,甲状腺结节手术治疗,输血400ml。患者于1999年体检发现抗-HCV(+),肝功能正常,未予治疗。2010年初出现间断乏力于2010年3月18日入院。

查体

入院后检测血常规、肾功能、电解质和凝血指标均在正常范围,肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)57.6U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)37U/L,总胆红素(TBil)11.5µmol/L,直接胆红素(DBil)4.1µmol/L,白蛋白33.8g/L,胆碱酯酶4901U/L。抗-HCV(+),HCVRNA3.05×106拷贝/ml。甲型、乙型、丁型、戊型肝炎病毒病原学全阴性,抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)谱全阴性。

辅助检查

甲状腺功能:总三碘甲状腺原氨酸(TT3)1.14ng/ml、TT4(总甲状腺素)7.37µg/dl、促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone,TSH)5.19µIU/ml,游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodothyronine,FT3)2.18pg/ml,总甲状腺素(totalthyroxine,FT4)0.97ng/dl,抗-甲状腺球蛋白(thyroglobulinantibody,TgAb)509.5IU/ml,抗-甲状腺微粒体(thyroidmicrosomalantibody,TPOAb)65.2IU/M。以上指标正常参考值分别为TT3:0.58-1.59ng/ml、TT4:4.84-11.72mg/dl、TSH:0.35-4.94µIU/ml,FT3:1.71-3.71pg/ml,FT4:0.7-1.48ng/dl,甲状腺球蛋白抗体<4.11IU/ml,甲状腺微粒体抗体<5.61IU/ml。甲状腺彩色多普勒超声示甲状腺术后改变,甲状腺多发结节。

【诊治过程】

诊治经过

2010年3月24号该患者开始应用聚乙二醇化干扰素α-2a(派罗欣)135mg和利巴韦林900mg/d抗病毒治疗,3月31日派罗欣改为180mg,4月份复查HCVRNA低于5×102拷贝/ml。患者2010年7月15号因心悸、易怒入院。复查甲状腺功能TT3:1.89ng/ml、TT4:14.56mg/dl、TSH:0.01mIU/ml,FT3:4.67pg/ml,FT4:2.14ng/dl,甲状腺球蛋白抗体912.53IU/ml,甲状腺微粒体抗体:29.87IU/ml,行甲状腺MRI示:两侧甲状腺内占位性病变,结合临床考虑甲状腺腺瘤,左侧病灶局部囊变,内分泌科会诊诊断甲状腺腺瘤、甲状腺机能亢进,给予口服甲硫咪唑10mg,2次/d,症状控制尚可。8月复查甲状腺功能TT3:0.69ng/ml,TT4:4.58mg/dl,TSH:4.21mIU/ml,FT3:1.67pg/ml,FT4:0.58ng/dl,甲状腺球蛋白抗体>1000IU/ml,甲状腺微粒体抗体54.01IU/ml,甲状腺功能亢进较前好转。患者2010年10月14日因乏力明显入院,复查甲状腺功能TT3<0.25ng/ml、TT4:1.51mg/dl、TSH:90.45mIU/ml,FT3:1.13pg/ml,FT4<0.4ng/dl,抗-甲状腺球蛋白>1000IU/ml,甲状腺微粒体抗体71.76IU/ml,诊断甲状腺功能减低,停用甲硫咪唑,加用左甲状腺素钠片改善甲状腺功能。11月复查甲状腺功能TT30.7ng/ml、TT44.86mg/dl、TSH51.29mIU/ml,FT31.7pg/ml,FT40.66ng/dl,甲状腺球蛋白抗体>1000IU/ml,甲状腺微粒体抗体70.57IU/ml,甲状腺机能减弱控制可。此后一直服用左甲状腺素钠片控制甲减,2011年5月22号抗HCV治疗已48周,复查HCVRNA低于5×102拷贝/ml,停抗病毒治疗后停用左甲状腺素钠片,随访至2013年12月复查甲状腺功能正常,HCVRNA仍低于5×102拷贝/ml。

诊断结果

病毒性肝炎慢性丙型;甲状腺结节。

病例来源:爱爱医

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