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原发性胆汁性肝硬化

雨*********0其他医务者

更新时间:2014-10-15 11:23

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【病案介绍】

主诉

生命征一般状况发育正常,营养良好,身高160,体重52kg,体型正常。慢性面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发正常,皮肤温度和湿度正常,弹性稍减退,无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。眼:无倒睫,无脱眉,双眼睑无浮肿,无下垂及挛缩,结膜无充血、水肿及出血,角膜正常,巩膜无黄染,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳:耳廓无畸形,无二前楼管,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛,听力粗听无障碍。鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口腔:无异味,唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白,伸舌居中,无震颤。咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感,颈静脉轻度怒张,颈动脉搏动增强,肝颈回流阴性,气管居中,甲状腺无肿大,质软,无压痛,无震颤,无血管杂音。胸部胸廓桶状胸,心前区无膨隆,胸骨无压痛,**两侧对称,无硬结,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛。肺脏视诊:双肺呼吸运动加快,两侧对称,呼吸频率约28次/分,节律规整。肋间隙增宽。触诊:语颤减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈过清音,肺下界右锁骨中线第8肋间,左右腋中线第9肋间,左右肩胛下角第12肋间,双肺移动度约3cm。听诊:呼吸不规整,双肺未呼吸音减低,伴有干湿啰音,语音震颤正常,未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下明显异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,无心包摩擦感,抬举样搏动。叩诊:心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊:心律100次/分,心律不齐,心音减弱,肺动脉区第二音亢进,三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查:桡动脉搏动加快,节律较整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性稍减弱,无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率28次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。触诊:腹肌软,脐区压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及,肋缘下2cm,剑突下4cm。胆囊点无压痛,墨菲征阴性。脾肋下未触及,双肾未触及,无输尿管压痛点。叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线6肋间,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音5-7次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛、强直、瘫痪,肌肉萎缩、骨折、杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。神经系统:腹壁反射正常,肌张力正常,肢体无瘫痪,肱二头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。

现病史

生命征一般状况发育正常,营养良好,身高160,体重52kg,体型正常。慢性面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发正常,皮肤温度和湿度正常,弹性稍减退,无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。眼:无倒睫,无脱眉,双眼睑无浮肿,无下垂及挛缩,结膜无充血、水肿及出血,角膜正常,巩膜无黄染,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳:耳廓无畸形,无二前楼管,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛,听力粗听无障碍。鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口腔:无异味,唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白,伸舌居中,无震颤。咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感,颈静脉轻度怒张,颈动脉搏动增强,肝颈回流阴性,气管居中,甲状腺无肿大,质软,无压痛,无震颤,无血管杂音。胸部胸廓桶状胸,心前区无膨隆,胸骨无压痛,**两侧对称,无硬结,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛。肺脏视诊:双肺呼吸运动加快,两侧对称,呼吸频率约28次/分,节律规整。肋间隙增宽。触诊:语颤减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈过清音,肺下界右锁骨中线第8肋间,左右腋中线第9肋间,左右肩胛下角第12肋间,双肺移动度约3cm。听诊:呼吸不规整,双肺未呼吸音减低,伴有干湿啰音,语音震颤正常,未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下明显异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,无心包摩擦感,抬举样搏动。叩诊:心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊:心律100次/分,心律不齐,心音减弱,肺动脉区第二音亢进,三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查:桡动脉搏动加快,节律较整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性稍减弱,无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率28次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。触诊:腹肌软,脐区压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及,肋缘下2cm,剑突下4cm。胆囊点无压痛,墨菲征阴性。脾肋下未触及,双肾未触及,无输尿管压痛点。叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线6肋间,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音5-7次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛、强直、瘫痪,肌肉萎缩、骨折、杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。神经系统:腹壁反射正常,肌张力正常,肢体无瘫痪,肱二头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。

【其他】


生命征一般状况发育正常,营养良好,身高160,体重52kg,体型正常。慢性面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发正常,皮肤温度和湿度正常,弹性稍减退,无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。眼:无倒睫,无脱眉,双眼睑无浮肿,无下垂及挛缩,结膜无充血、水肿及出血,角膜正常,巩膜无黄染,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳:耳廓无畸形,无二前楼管,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛,听力粗听无障碍。鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口腔:无异味,唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白,伸舌居中,无震颤。咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感,颈静脉轻度怒张,颈动脉搏动增强,肝颈回流阴性,气管居中,甲状腺无肿大,质软,无压痛,无震颤,无血管杂音。胸部胸廓桶状胸,心前区无膨隆,胸骨无压痛,**两侧对称,无硬结,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛。肺脏视诊:双肺呼吸运动加快,两侧对称,呼吸频率约28次/分,节律规整。肋间隙增宽。触诊:语颤减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈过清音,肺下界右锁骨中线第8肋间,左右腋中线第9肋间,左右肩胛下角第12肋间,双肺移动度约3cm。听诊:呼吸不规整,双肺未呼吸音减低,伴有干湿啰音,语音震颤正常,未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下明显异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,无心包摩擦感,抬举样搏动。叩诊:心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊:心律100次/分,心律不齐,心音减弱,肺动脉区第二音亢进,三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查:桡动脉搏动加快,节律较整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性稍减弱,无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率28次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。触诊:腹肌软,脐区压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及,肋缘下2cm,剑突下4cm。胆囊点无压痛,墨菲征阴性。脾肋下未触及,双肾未触及,无输尿管压痛点。叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线6肋间,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音5-7次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛、强直、瘫痪,肌肉萎缩、骨折、杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。神经系统:腹壁反射正常,肌张力正常,肢体无瘫痪,肱二头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。

病例来源:爱爱医

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旋****g 新手达人

该病例未完善……实验室检查,诊断,鉴别诊断,治疗方案?