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外鼻孔皮肤破损3天,全身皮肤突然发红伴疼痛

2****1其他医务者

更新时间:2014-05-28 14:18

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病例摘要

【基本信息】男,1岁2个月

【病案介绍】

主诉

患儿,男,1岁2个月
外鼻孔皮损3d,发热伴全身皮损1d

现病史

患儿3d前无明显诱因外鼻孔局部出现一直径3mm左右的红斑,红斑在1d内迅速发展成小水疱,继之变成脓疮,疱壁很薄,一碰即破溃,流黄水,黄水干燥后形成蜜黄色结痂。皮损呈同心圆样向周边扩展,从外鼻孔沿至上唇。此时,患儿表现局部痒,时常用手搔抓。无发热及其他不适。家长未予重视。2d后患儿突然发热,体温38℃~39℃,以口和眼为中心皮肤发红,在1d内逐渐波及颈、腋下、脐周、腹股沟、四窝等皱褶部位。患儿哭闹不止,家长将其抱起颠簸,哭闹更甚。遂来就医。

查体

T38.7℃,P128次/min,R32次/min。全身皮肤轻度水肿,弥漫潮红,以皱褶部位为重,颈部及腋下为甚,颈部和腋后可见松弛性大疱。尼氏征阳性,胸部两侧家长搬动抱起患儿部位可见表皮剥脱,局部有鲜红色渗出性糜烂面,状似烫伤。眼分泌物较多,但可睁开。口周为放射状皲裂,唇及口腔黏膜未见异常。外鼻孔及上唇部皮肤有一直径1.2cm大小表面结蜜黄色痂的斑疹,右手食指甲周有一脓疱。全身浅表淋巴结未及,心、肺、腹未见异常。
血常规:WBC15.0×109/L,N0.76,L0.24。细菌培养:外鼻孔皮损培养出金黄色葡萄球菌(简称金葡菌);胸部剥脱皮损培养阴性;咽培养及血培养亦为阴性。心电图、胸片、血生化、肝肾功能检查均未见异常。
(1)白细胞升高,以中性粒细胞为主;外鼻孔原发皮损培养出金葡菌;抗生素治疗有效;进一步证实本病是金葡菌感染性皮肤病。(2)胸部剥脱皮损培养阴性,说明全身皮损为继发,而非直接感染。(3)心电图、胸片、血生化、肝肾功检查均未见异常。说明本病皮损严重,但全身状况尚好(血培养阳性除外)。金葡菌烫伤样皮肤综合征快速诊断的突破点:尽管皮损很重,但唇及口腔黏膜不受累。
(1)外周血白细胞总数和中性粒细胞计数多数增高,但增高的程度似与病情的轻重无明显关系。(2)常规做原发皮肤感染灶、新生儿脐部、鼻咽部、眼结膜、外伤处分泌物培养,多可得到阳性结果。表皮剥脱处培养为阴性。(3)血培养在儿童多为阴性,成人可为阳性,阳性者提示预后不良。(4)组织病理示表皮颗粒层和棘层分离,真皮浅层血管周围仅有少许淋巴细胞浸润。

【诊治过程】

诊治经过

2.1全身治疗:(1)全身应用抗生素:临床常用新青霉素Ⅱ、头孢一代和二代,疗程7~10d。金葡菌对红霉素的耐药情况在不同地区存在差异,因此在耐药情况明显的地区,应避免使用。(2)支持疗法:注意维持水和电解质平衡,尤其是口周皮损影响患儿进食时期。严重病例可少量多次输新鲜血液。(3)丙种球蛋白1gokg-1od-1,单剂静点;或400mgokg-1od-1,静点3~5d。2.2局部治疗:(1)急性期:由于皮损似烫伤,因此护理亦如护理烫伤患儿,如住在消毒过的房间;应用烫伤支架;铺不粘贴的消毒床单;床单上可撒少许消毒滑石粉;保持室内合适的温、湿度;护理和陪住人员严格执行消毒隔离制度;由于疼痛剧烈及表皮剥脱,尽量减少搬动患儿的次数;必要时可全身或局部应用止痛剂。(2)恢复期:常自觉皮肤干痒,可应用润肤霜剂。2.3皮质类固醇激素:国外认为系统应用皮质类固醇激素会加重病情并增加死亡率,应禁用。国内意见尚不统一。

【其他】


【入院后治疗及转归】 入院后将患儿置于单间病房,每日2次紫外线消毒。全身予静脉点滴西力欣(头孢二代抗生素),外鼻孔皮损处和右手食指脓疱(先用75%酒精消毒,再用无菌注射器将脓液抽出)外用百多邦,全身皮肤保持干燥。3d后,体温降至正常,皮肤潮红减轻,口周皮损开始脱落,患儿能坐起进食。5d后,患儿精神、食欲逐渐恢复正常。面部皮肤基本恢复,躯干、四肢皮肤干燥脱屑,患儿喜家长揉搓皮肤,手足掌跖为膜样脱屑。静点抗生素改为口服,皮肤干燥部位外涂保湿霜剂。住院10d痊愈出院。
【诊断要点及分析】 发病时间:8月份,适逢北京的盛夏,是小儿皮肤细菌感染性疾病尤其是脓疱疮的高发季节。发病年龄:1岁2个月,脓疱疮高发年龄为1~5岁,金葡菌烫伤样皮肤综合征好发于3岁以内的婴幼儿。病史及体征特点:(1)急性发病,外鼻孔皮损,时常用手瘙抓及查体右手食指甲周见一脓疱,暗示本病瘙痒并有传染性。(2)外鼻孔皮损为水疱,继之变成脓疮,一碰即破溃,流黄水,黄水干燥后形成蜜黄色痂覆盖在浅表糜烂的表面,是脓疱疮的典型表现,外鼻孔是脓疱疮的最常好发部位。(3)在外鼻孔原发皮损的基础上突然出现发热,皮肤弥漫潮红,以皱褶部位为重,表皮剥脱似烫伤,口周为放射状皲裂,是金葡菌感染的脓疱疮继发金葡菌烫伤样皮肤综合征的特征性表现。(4)患儿哭闹不止,家长将患儿抱起颠簸,哭闹更甚。暗示患儿皮肤疼痛,又是本病的一个特点。
【最后诊断】 脓疱疮合并金葡菌烫伤样皮肤综合征
【临床表现及治疗】 脓疱疮(Impetigo)是一种常见的化脓性皮肤病,又名脓疱病、接触传染性脓疱疮,俗称黄水疮。夏末秋初(7~9月)为高发季节。脓疱疮具有高度的传染性,通常是通过人和人的直接接触传染,也可通过接触患者的污染物,如梳子、刷子、玩具或图书等被感染。各年龄组均可发病,但主要见于儿童,以1~5岁为高发年龄。临床表现临床上常将本病分为大疱型脓疱疮和非大疱型脓疱疮两型。1.1大疱型脓疱疮又名葡萄球菌脓疱疮,最常见于新生儿。其致病菌绝大多数为金葡菌。皮损好发于躯干和四肢,初起为散在水疱,1~2d内迅速增大到直径2cm以上的浅表性大疱,疱液初为淡黄色,清亮,约1d后,疱液变混浊。由于重力作用,脓汁沉积,形成特征性半月积脓现象。由于疱壁薄而松弛,脓疱常很快破溃,通常见到的皮损多为疱破后遗留的表浅糜烂面,卵圆形的糜烂面周边残留环状痂皮,糜烂面干燥后形成淡黄色脓痂。此型多数无全身症状,少数可出现乏力、发热、腹泻等全身症状。新生儿可并发金葡菌败血症、肺炎或脑膜炎而致死亡。1.2非大疱型脓疱疮包括原发的传染性脓疱疮和继发的脓痂型脓疱疮,是脓疱疮最常见的一型,约占70%,是儿童最常见的皮肤感染。主要病原菌为金黄色葡萄球菌,少数为A组β-溶血性链球菌或二者混合感染。好发于外鼻孔、口周、耳廓和四肢。典型临床表现开始为局部出现一个2~4mm的红斑,迅速发展形成小水疱或脓疮,疱壁很薄,极易破溃,其渗液干燥后形成典型的蜜黄色痂覆盖在浅表糜烂的表面。一个皮损可直接蔓延至邻近的皮肤形成多个相似的皮损,或融合成一片。患者通常只有皮肤损害,重症患者可并发淋巴结炎、蜂窝织炎和发热等全身症状。链球菌感染的脓疱疮可继发链球菌感染后肾小球肾炎。2治疗2.1局部治疗:对无并发症的轻至中度局限性皮损,局部外用药治疗即可。常用的药物有莫匹罗星软膏(商品名-百多邦)和达维帮等。需要注意的是:在局部外用药前应先清洁局部皮损,去痂挑疱。清洁液常用1%~3%硼酸溶液,1∶2000黄连素溶液,1∶5000高锰酸钾溶液等。2.2全身治疗:对于皮损广泛及有合并症的患者需系统应用抗生素,如新青霉素Ⅱ、先锋Ⅳ、先锋Ⅵ或氨苄青霉素棒酸钾等。红霉素治疗脓疱疮通常是有效的,但耐药菌株正在逐渐增多,因此在耐药情况明显的地区,应避免使用。3预防注意皮肤卫生;及时治疗瘙痒性皮肤病及皮肤损伤;发现患者应及时隔离,尤其在托幼机构,患者接触过的物品要煮沸消毒。金葡菌烫伤样皮肤综合征的临床表现及治疗金葡菌烫伤样皮肤综合征(StaphylococcalScaldedSkinSyndrome,SSSS),又称新生儿剥脱性皮炎(dermatitisexfoliativeneonatorum)或Ritter病(Ritter′sdisease)。由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)引起。原发感染灶可在新生儿脐部、皮肤、鼻咽部、眼结膜和外伤处。致病菌在原发感染灶释放一种表皮剥脱毒素,经血源性播散至表皮颗粒层,导致表皮于颗粒层剥脱。大疱型脓疱疮是此毒素在局部产生并作用于局部的表现。
【临床表现】 本病多见于3岁以内的婴幼儿。病初患儿可有皮肤化脓性感染、化脓性咽炎、鼻炎、结膜炎或外伤,新生儿常有脐部感染。几天后患儿突然发热,多数为低热,少数为高热或不发热。同时以口和眼为中心出现弥漫性红斑,在1~3d内皮损逐渐波及颈、腋下、脐周、腹股沟等皱褶部位和头皮及躯干,最后波及四肢远端。弥漫性红斑出现后1~2d在红斑表面可出现皮肤剥脱和/或松弛性大疱,尼氏征阳性,搬动或抚摸患儿即可使表皮剥脱,局部遗留鲜红色渗出性糜烂面,状似烫伤,此为本病的一个特征。2~3d后渗出减少,开始出现结痂和干燥脱屑,由于口、眼的运动使眼周、口周的皮损表现为放射状皲裂,成为本病的另一个特征。可有眼结膜炎,但无口腔黏膜受累。由于病变损害的部位较浅,一般在病程的5~7d口周、眼周的结痂和鳞屑即脱落,8~10d时头皮及躯干呈糠秕样脱屑,11~12d时手足呈大片膜样脱屑。愈后无疤,少数患儿遗留暂时性色素减退斑。急性期皮肤疼痛,触痛明显,表现为惧抱,害怕医护人员走近床边;恢复期皮肤干痒。病情严重者可继发肺部感染、细菌性心内膜炎和/或败血症等,可导致死亡。

病例来源:爱爱医

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鸿****风 新手达人

典型的病例,一般要住院治疗,本病变化太快,不适宜在门诊治疗,

d****6 新手达人

刚开始以为是猩红热呢!!!!!!!

辛***甜 实名认证

楼主要是可以提供相关临床图片及治疗前后图片就更完美了

杏*********子 持之以恒LV2

求图,有图直观点

c****4 实名认证

脓疱疮合并4s综合征