主诉

患者女性，53岁
胸闷、憋气半个月

既往史

既往反复应用“龙胆泻肝丸”10余年，发现肾功能不全4年。

查体

入院后血生化示尿素氮45．2mmol／L，肌酐1112μmol／L，血钙0．95mmol／L，血磷4．6mmol／L。结合病史，诊断为“①马兜铃酸肾病；②慢性肾功能不全(尿毒症期)；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能三级”。予规律血液透析，纠正贫血、降压等对症治疗，并予5％葡萄糖注射液10mL加10％葡萄糖酸钙10mL静脉推注，1次／d。患者入院后第4天突然出现四肢抽搐、口吐白沫，角弓反张，意识不清，立即予鲁米钠0．1g肌肉注射，3min后渐缓解。急查血钙1．49mmol／L，血钾3．26mmol／L，血钠136．8mmol／L，血磷3．32mmol／L，予静脉补钙，并增加钙盐摄入。患者之后出现左下肢疼痛、拒按，骨盆X线片示左股骨颈骨折，请关节外科会诊后诊断为左股骨颈骨折。

诊治经过

予左下肢皮牵引，并睡气垫床，预防褥疮。此后患者仍时有下肢或下颌抽搐，且低钙高磷，iPTH644．0pg／L，考虑存在肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathvroidism，SHPT)，在加强静脉补钙的基础上予钙三醇冲击治疗(2μg，隔日服用，共15d)。左下肢皮牵引12d后效果不佳，予加强规律血液透析及纠正贫血、补钙、降压等对症治疗，改善一般状况后择期在全身麻醉下行左侧人工髋关节置换术，手术顺利。术后给予床旁血滤及对症支持治疗，左下肢继续置于l5～30度外展中立位，并穿防旋鞋，以防止髋内收和关节脱位。患者术后第3天开始，左侧髋、膝关节进行关节持续被动运动，并指导患者主动进行股四头肌收缩练习。2周后患者逐渐由卧位换至半卧位和坐位，逐渐下地行走。术后3个月时复查血iPTH256pg／L。术后3个月和6个月时经Harris评分系统评定均在80分以上，关节疼痛消失，功能活动满意，x线片示假体置入良好，无脱位、下沉和骨折等现象。

【讨论】 肾性骨病也称肾性骨营养不良，是由于慢性肾功能不全引起的体内矿物质和骨代谢系统紊乱，包括钙、磷、甲状旁腺激素及维生素D代谢异常，骨转换、骨矿化、骨线性生长或骨强度异常，软组织钙化和SHPT的一组综合征，分为高转化型和低转化型骨病。肾性骨病发病机制多元化，引起肾性骨病的原因有肾脏排泄异常、肾脏内分泌功能的异常、药物和饮食的作用、肾脏替代治疗等。对于慢性肾功能不全尤其尿毒症期患者，肾性骨病的发生大大增加了骨折的潜在危险性，而抽搐成为骨折的诱因之一。肾脏病变导致抽搐(也称肾性抽搐)。肾l性抽搐和癫痫的临床表现均为多种多样，单纯从临床表现上很难将二者区分开。肾胜抽搐与癫痫的主要区别在于肾性抽搐有引起相关临床表现的肾脏病变。本例患者入院后，考虑存在肾性骨病、SHPT，后经x线片证实伴骨质疏松，更进一步明确高转运性骨病的存在。故该患者股骨颈骨折的根本原因为肾脏病基础上的低钙血症，而钙磷代谢失常和骨质疏松是骨折的加重因素。临床上导致肾性抽搐的其他原因主要有：①尿毒症脑病：早期临床表现为肢体轻微抖动，并波及到指(趾)端，偶尔头部有不自主抖动，随后产生扑翼样震颤，常发生于深昏迷前，此时神经系统检查有共济失调；癫痫样发作常为其晚期表现，呈全身性或局灶性发作，为光**诱发，但癫痫持续状态较少见。②血液透析期间出现的抽搐：常见的有透析失衡综合征，多发生于透析时或透析后短时间的一组症候群，常有肌阵挛和癫痫样发作，症状和体征一般在12～48h内消失。③高血压脑病：舒张压多在120mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上，除有抽搐外尚有头痛、意识模糊和局限性脑症状。对于肾性抽搐患者更要早期监测血中钙、磷及iPTH浓度，纠正钙磷平衡，预防、治疗。肾性骨病及抽搐的发生，避免进一步损害。
【治疗措施】 ①控制磷酸盐代谢：一般要求血磷控制在1．4～2．4mmol／L，降低血磷的方法主要有限制磷摄入，每日磷摄入量控制在600mg以下；使用磷结合剂和透析降低血磷。②控制钙代谢：补充钙剂可以提高血钙浓度，抑制SHPT，改善骨软化；每日摄入的钙元素应达1．0～1．5g，血钙浓度应维持在2．25mmol／L以上。③补充维生素D：除骨病理或x线确定SHPT骨病为明确适应证外，血iPTH超过正常值的2～3倍应考虑使用维生素D治疗；对慢性肾功能不全患者必须补充具有生物活性的维生素D，临床常用的制剂有钙三醇和α-骨化醇。④血液净化治疗：可采用持续低效血液透析与血液透析滤过。⑤甲状腺组织内注入无水乙醇或钙三醇。⑥药物不能控制的继发性SHPT或肾性骨病可行甲状旁腺次全切或甲状旁腺全切加自体移植手术治疗。对于慢性肾功能不全，尤其是尿毒症期的高危患者，治疗骨质疏松是避免骨折、减少并发症的重要措施。一旦发生骨折，在床旁血滤及对症支持治疗下可行髋关节置换术，这样不仅可避免因长期卧床而引起的肺炎、褥疮、肌肉萎缩、关节僵直等并发症，而且极大地提高患者生命质量，增强生存的信心，对随后的透析和肾移植治疗有重要作用。