主诉

入院3h后，患者突发胸部闷痛，伴憋气、出汗，持续不缓解，急诊行心电图（ECG）检查示，I、aVL、V2~V6导联ST段抬高0.1~0.5mV。首次PCI在患者胸痛发作后约3h给予PCI。冠状动脉造影（CAG）结果提示，前降支中段远端完全闭塞（图1~2），其内可见“血栓影”。从闭塞近端起逐渐向远端反复球囊扩张，血流恢复很差。由近至远置入2枚西罗莫司洗脱支架，血流恢复至3级（图3），同时给予替罗非班等抗血小板治疗后患者返回病房。术后，患者疼痛有所缓解，ECG示Ⅰ、aVL导联ST段有所回落，V2~V6导联ST段回落大于50%（图4），肌酸激酶（CK）为2474U/L，9h达峰值。继续给予患者静脉泵入替罗非班、肝素钠抗凝及口服抗血小板药物治疗。术后8.5h，患者突发寒颤、高热，体温39.5°C，即刻抽取血培养，并给予头孢呋辛抗感染治疗。再次介入治疗首次PCI后13h，患者再次出现胸痛，ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。再次行急诊CAG检查，给予主动脉内球囊反搏（IABP），CAG示前降支中段远端支架完全闭塞，使用血栓抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复流（图6），无奈结束介入操作。维持IABP，将患者送回病房，加强抗凝治疗。便携式床旁对比增强超声心动图（ECHO）检查示，间隔中下段、心尖、左室前壁中下段无运动，余室壁运动轻度增强，左室射血分数（LVEF）为51%（M型），估测肺动脉收缩压为51mmHg，各瓣膜未见明确赘生物。患者血流动力学不稳定，行脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO），同时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者症状再次缓解，ST段明显回落，CK为1591U/L，10.5h达峰。床旁胸片示，双肺散在片状密度增高影。多科会诊意见如下：考虑患者IE可能性大，将抗生素换为万古霉素、美罗培南和甲硝唑。患者同时合并血管炎，给予3天甲强龙200mg/d治疗。经积极抗感染、补液治疗后，患者病情逐渐好转，生命体征平稳，2天后停用多巴胺及IABP。入院第4天，患者4次血培养的结果均显示，对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染。复查ECHO检查示，左室心尖部室壁瘤形成（图7），主动脉瓣赘生物形成（6mm×7mm，图8），轻度主动脉关闭不全。复查胸片示，双肺散在片状密度增高影，考虑为金黄色葡萄球菌肺炎。再次多科会诊，考虑患者IE及金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立，停用激素和抗凝药物，给予头孢美唑钠及利奈唑胺抗感染治疗，同时静脉注射丙种球蛋白（IVIG）及人血白蛋白，增强机体抵抗力，并给予营养支持治疗。此后，虽根据患者病情更改了部分抗生素的使用，但始综合用利奈唑胺。经上述积极治疗后，患者一般情况好转，无胸闷、胸痛主诉，食欲好，进食量恢复正常，可在床旁活动。入院后第11天，患者出现左小腿外侧肌间脓肿，直径约3.5cm，外科给予切开并抽吸脓液治疗。第14天，患者出现右鼻腔出血，予以明胶海绵局部填塞，上述症状好转。同时将阿司匹林减量至100mg/d。第15天至18天，患者出现快速心房颤动（房颤），心律为150~160次/分，予以静脉毛花苷C（西地兰）0.4mg及艾司络尔减慢心室率，使用胺碘酮后转复为窦律。第21天，患者休息时气短加重，不能平卧。ECHO示重度主动脉关闭不全，赘生物较前缩小（2×3mm），LVEF为45%,可疑瓣周小脓肿（图5）。当日立即行急诊心外科手术。

现病史

曾自服抗感冒药，体温未测，当地医院测血压220/120mmHg（1mmHg=0，133kPa），头颅CT未见异常，考虑高血压脑病，给予脱水、降压、镇静等药物，效果不佳。3年前患者曾因血压升高（190/110mmHg），行尿常规、肾功能检查，结果正常，予特拉唑嗪、硝苯地平控释片、雷公藤多苷片等治疗；

既往史

2年前行肾活组织穿刺病理诊断为硬化性IgA肾病（LeeⅣ级），加用双嘧达莫等。患者居住于肾综合征出血热流行地区。

查体

体温39℃，血压200/110mmHg，呼之不应，时有躁动，咽部充血，压眶反射迟钝，眼球固定，双瞳孔等大，光反射迟钝，颈项强直，双肺呼吸音粗，双侧巴彬斯基征阳性，克氏征、布氏征阴性。
血常规：血WBC11.9×109/L，中性粒细胞0.91，PLT125×109/L；尿蛋白+++，隐血+++，红细胞12～15/HP，血BUN10.15mmol/L，血Cr289μmol/L。予以控制血压、镇静、抗炎、补液对症处理。腰椎穿刺：压力280mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），其余正常。B超示：双肾结构不清、弥漫性改变。血AST400U/L，肌酸肌酶21910U/L，肌酸肌酶同工酶470U/L.乳酸脱氢酶720U/L，α-羟丁酸脱氢酶620U/L，淀粉酶892U/L。肝功能轻度异常。病后1周出血热抗体阴性，复查血常规WBC9.3×109/L，中性粒细胞0.83，PLT168×109/L。

诊治经过

经治疗，肝功能、心肌酶、淀粉酶等逐渐恢复正常，出院时血压140/70mmHg，血BUN19.83mmol/L，血Cr222μmol/L，尿蛋白+，隐血+，红细胞8～10/HP。病后3周复查出血热抗体阳性。

【讨论】 该患者最终被确诊为肾综合征出血热，但其临床表现较特殊。①未出现低血压休克期，而出现恶性高血压。出血热合并高血压多出现在多尿期，一般可随病情好转而得到控制；IgA肾病是继发性恶性高血压常见原因之一，考虑本例系出血热加重IgA肾病，诱发血压急剧升高。②出血热多见PLT减少，该患者未出现，考虑与免疫因素和糖皮质激素有关。③出血热发病后合并IgA肾病的患者，其病程变化可能符合一般规律，预后较好。本例恢复较差，考虑为出血热加剧IgA肾病的进展。④发热和心脏、胰腺、肝脏等多脏器损害，高度提示病毒感染，患者来自出血热疫区，但发病3周后出血热抗体才显示阳性。出血热IgM抗体多在发病2～8d显示阳性，而该患者显示延迟，考虑与免疫因素和应用糖皮质激素有关。