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感染性心内膜炎伴急性心梗一例

芭***凉其他医务者

更新时间:2014-05-20 16:02

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病例摘要

【基本信息】男,39岁

【病案介绍】

主诉

患者男性,39岁
发热、皮疹4天,胸痛3小时

现病史

入院前,患者因工作劳累突发高热,持续4天,体温39~40°C,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日,患者出现针尖样大小的血疱,伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收入院,并给予抗病毒、营养神经及止痛治疗。
本病例具有以下特点:①中青年男性,大量吸烟史。②以急性发热、皮疹起病,数天后出现急性ST段抬高广泛前壁MI。③前降支单支闭塞,其余血管光滑。球囊扩张血流恢复差,支架置入不久发生闭塞。④主动脉瓣赘生物形成、破坏并造成严重反流。⑤有上下肢周围动脉栓塞表现。⑥血培养4次,脓泡液培养1次,肌间脓肿培养1次,均为MSSA感染。⑦心功能不全进行性加重。

查体

入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急诊行心电图(ECG)检查示,I、aVL、V2~V6导联ST段抬高0.1~0.5mV。首次PCI在患者胸痛发作后约3h给予PCI。冠状动脉造影(CAG)结果提示,前降支中段远端完全闭塞(图1~2),其内可见“血栓影”。从闭塞近端起逐渐向远端反复球囊扩张,血流恢复很差。由近至远置入2枚西罗莫司洗脱支架,血流恢复至3级(图3),同时给予替罗非班等抗血小板治疗后患者返回病房。术后,患者疼痛有所缓解,ECG示Ⅰ、aVL导联ST段有所回落,V2~V6导联ST段回落大于50%(图4),肌酸激酶(CK)为2474U/L,9h达峰值。继续给予患者静脉泵入替罗非班、肝素钠抗凝及口服抗血小板药物治疗。术后8.5h,患者突发寒颤、高热,体温39.5°C,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。再次介入治疗首次PCI后13h,患者再次出现胸痛,ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。再次行急诊CAG检查,给予主动脉内球囊反搏(IABP),CAG示前降支中段远端支架完全闭塞,使用血栓抽吸导管吸出少量血栓,但仍无复流(图6),无奈结束介入操作。维持IABP,将患者送回病房,加强抗凝治疗。便携式床旁对比增强超声心动图(ECHO)检查示,间隔中下段、心尖、左室前壁中下段无运动,余室壁运动轻度增强,左室射血分数(LVEF)为51%(M型),估测肺动脉收缩压为51mmHg,各瓣膜未见明确赘生物。患者血流动力学不稳定,行脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO),同时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者症状再次缓解,ST段明显回落,CK为1591U/L,10.5h达峰。床旁胸片示,双肺散在片状密度增高影。多科会诊意见如下:考虑患者IE可能性大,将抗生素换为万古霉素、美罗培南和甲硝唑。患者同时合并血管炎,给予3天甲强龙200mg/d治疗。经积极抗感染、补液治疗后,患者病情逐渐好转,生命体征平稳,2天后停用多巴胺及IABP。入院第4天,患者4次血培养的结果均显示,对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)感染。复查ECHO检查示,左室心尖部室壁瘤形成(图7),主动脉瓣赘生物形成(6mm×7mm,图8),轻度主动脉关闭不全。复查胸片示,双肺散在片状密度增高影,考虑为金黄色葡萄球菌肺炎。再次多科会诊,考虑患者IE及金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立,停用激素和抗凝药物,给予头孢美唑钠及利奈唑胺抗感染治疗,同时静脉注射丙种球蛋白(IVIG)及人血白蛋白,增强机体抵抗力,并给予营养支持治疗。此后,虽根据患者病情更改了部分抗生素的使用,但始综合用利奈唑胺。经上述积极治疗后,患者一般情况好转,无胸闷、胸痛主诉,食欲好,进食量恢复正常,可在床旁活动。入院后第11天,患者出现左小腿外侧肌间脓肿,直径约3.5cm,外科给予切开并抽吸脓液治疗。第14天,患者出现右鼻腔出血,予以明胶海绵局部填塞,上述症状好转。同时将阿司匹林减量至100mg/d。第15天至18天,患者出现快速心房颤动(房颤),心律为150~160次/分,予以静脉毛花苷C(西地兰)0.4mg及艾司络尔减慢心室率,使用胺碘酮后转复为窦律。第21天,患者休息时气短加重,不能平卧。ECHO示重度主动脉关闭不全,赘生物较前缩小(2×3mm),LVEF为45%,可疑瓣周小脓肿(图5)。当日立即行急诊心外科手术。

【诊治过程】

鉴别诊断

入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急诊行心电图(ECG)检查示,I、aVL、V2~V6导联ST段抬高0.1~0.5mV。首次PCI在患者胸痛发作后约3h给予PCI。冠状动脉造影(CAG)结果提示,前降支中段远端完全闭塞(图1~2),其内可见“血栓影”。从闭塞近端起逐渐向远端反复球囊扩张,血流恢复很差。由近至远置入2枚西罗莫司洗脱支架,血流恢复至3级(图3),同时给予替罗非班等抗血小板治疗后患者返回病房。术后,患者疼痛有所缓解,ECG示Ⅰ、aVL导联ST段有所回落,V2~V6导联ST段回落大于50%(图4),肌酸激酶(CK)为2474U/L,9h达峰值。继续给予患者静脉泵入替罗非班、肝素钠抗凝及口服抗血小板药物治疗。术后8.5h,患者突发寒颤、高热,体温39.5°C,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。再次介入治疗首次PCI后13h,患者再次出现胸痛,ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。再次行急诊CAG检查,给予主动脉内球囊反搏(IABP),CAG示前降支中段远端支架完全闭塞,使用血栓抽吸导管吸出少量血栓,但仍无复流(图6),无奈结束介入操作。维持IABP,将患者送回病房,加强抗凝治疗。便携式床旁对比增强超声心动图(ECHO)检查示,间隔中下段、心尖、左室前壁中下段无运动,余室壁运动轻度增强,左室射血分数(LVEF)为51%(M型),估测肺动脉收缩压为51mmHg,各瓣膜未见明确赘生物。患者血流动力学不稳定,行脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO),同时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者症状再次缓解,ST段明显回落,CK为1591U/L,10.5h达峰。床旁胸片示,双肺散在片状密度增高影。多科会诊意见如下:考虑患者IE可能性大,将抗生素换为万古霉素、美罗培南和甲硝唑。患者同时合并血管炎,给予3天甲强龙200mg/d治疗。经积极抗感染、补液治疗后,患者病情逐渐好转,生命体征平稳,2天后停用多巴胺及IABP。入院第4天,患者4次血培养的结果均显示,对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)感染。复查ECHO检查示,左室心尖部室壁瘤形成(图7),主动脉瓣赘生物形成(6mm×7mm,图8),轻度主动脉关闭不全。复查胸片示,双肺散在片状密度增高影,考虑为金黄色葡萄球菌肺炎。再次多科会诊,考虑患者IE及金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立,停用激素和抗凝药物,给予头孢美唑钠及利奈唑胺抗感染治疗,同时静脉注射丙种球蛋白(IVIG)及人血白蛋白,增强机体抵抗力,并给予营养支持治疗。此后,虽根据患者病情更改了部分抗生素的使用,但始综合用利奈唑胺。经上述积极治疗后,患者一般情况好转,无胸闷、胸痛主诉,食欲好,进食量恢复正常,可在床旁活动。入院后第11天,患者出现左小腿外侧肌间脓肿,直径约3.5cm,外科给予切开并抽吸脓液治疗。第14天,患者出现右鼻腔出血,予以明胶海绵局部填塞,上述症状好转。同时将阿司匹林减量至100mg/d。第15天至18天,患者出现快速心房颤动(房颤),心律为150~160次/分,予以静脉毛花苷C(西地兰)0.4mg及艾司络尔减慢心室率,使用胺碘酮后转复为窦律。第21天,患者休息时气短加重,不能平卧。ECHO示重度主动脉关闭不全,赘生物较前缩小(2×3mm),LVEF为45%,可疑瓣周小脓肿(图5)。当日立即行急诊心外科手术。

诊治经过

入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急诊行心电图(ECG)检查示,I、aVL、V2~V6导联ST段抬高0.1~0.5mV。首次PCI在患者胸痛发作后约3h给予PCI。冠状动脉造影(CAG)结果提示,前降支中段远端完全闭塞(图1~2),其内可见“血栓影”。从闭塞近端起逐渐向远端反复球囊扩张,血流恢复很差。由近至远置入2枚西罗莫司洗脱支架,血流恢复至3级(图3),同时给予替罗非班等抗血小板治疗后患者返回病房。术后,患者疼痛有所缓解,ECG示Ⅰ、aVL导联ST段有所回落,V2~V6导联ST段回落大于50%(图4),肌酸激酶(CK)为2474U/L,9h达峰值。继续给予患者静脉泵入替罗非班、肝素钠抗凝及口服抗血小板药物治疗。术后8.5h,患者突发寒颤、高热,体温39.5°C,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。再次介入治疗首次PCI后13h,患者再次出现胸痛,ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。再次行急诊CAG检查,给予主动脉内球囊反搏(IABP),CAG示前降支中段远端支架完全闭塞,使用血栓抽吸导管吸出少量血栓,但仍无复流(图6),无奈结束介入操作。维持IABP,将患者送回病房,加强抗凝治疗。便携式床旁对比增强超声心动图(ECHO)检查示,间隔中下段、心尖、左室前壁中下段无运动,余室壁运动轻度增强,左室射血分数(LVEF)为51%(M型),估测肺动脉收缩压为51mmHg,各瓣膜未见明确赘生物。患者血流动力学不稳定,行脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO),同时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者症状再次缓解,ST段明显回落,CK为1591U/L,10.5h达峰。床旁胸片示,双肺散在片状密度增高影。多科会诊意见如下:考虑患者IE可能性大,将抗生素换为万古霉素、美罗培南和甲硝唑。患者同时合并血管炎,给予3天甲强龙200mg/d治疗。经积极抗感染、补液治疗后,患者病情逐渐好转,生命体征平稳,2天后停用多巴胺及IABP。入院第4天,患者4次血培养的结果均显示,对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)感染。复查ECHO检查示,左室心尖部室壁瘤形成(图7),主动脉瓣赘生物形成(6mm×7mm,图8),轻度主动脉关闭不全。复查胸片示,双肺散在片状密度增高影,考虑为金黄色葡萄球菌肺炎。再次多科会诊,考虑患者IE及金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立,停用激素和抗凝药物,给予头孢美唑钠及利奈唑胺抗感染治疗,同时静脉注射丙种球蛋白(IVIG)及人血白蛋白,增强机体抵抗力,并给予营养支持治疗。此后,虽根据患者病情更改了部分抗生素的使用,但始综合用利奈唑胺。经上述积极治疗后,患者一般情况好转,无胸闷、胸痛主诉,食欲好,进食量恢复正常,可在床旁活动。入院后第11天,患者出现左小腿外侧肌间脓肿,直径约3.5cm,外科给予切开并抽吸脓液治疗。第14天,患者出现右鼻腔出血,予以明胶海绵局部填塞,上述症状好转。同时将阿司匹林减量至100mg/d。第15天至18天,患者出现快速心房颤动(房颤),心律为150~160次/分,予以静脉毛花苷C(西地兰)0.4mg及艾司络尔减慢心室率,使用胺碘酮后转复为窦律。第21天,患者休息时气短加重,不能平卧。ECHO示重度主动脉关闭不全,赘生物较前缩小(2×3mm),LVEF为45%,可疑瓣周小脓肿(图5)。当日立即行急诊心外科手术。

【其他】


入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急诊行心电图(ECG)检查示,I、aVL、V2~V6导联ST段抬高0.1~0.5mV。首次PCI在患者胸痛发作后约3h给予PCI。冠状动脉造影(CAG)结果提示,前降支中段远端完全闭塞(图1~2),其内可见“血栓影”。从闭塞近端起逐渐向远端反复球囊扩张,血流恢复很差。由近至远置入2枚西罗莫司洗脱支架,血流恢复至3级(图3),同时给予替罗非班等抗血小板治疗后患者返回病房。术后,患者疼痛有所缓解,ECG示Ⅰ、aVL导联ST段有所回落,V2~V6导联ST段回落大于50%(图4),肌酸激酶(CK)为2474U/L,9h达峰值。继续给予患者静脉泵入替罗非班、肝素钠抗凝及口服抗血小板药物治疗。术后8.5h,患者突发寒颤、高热,体温39.5°C,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。再次介入治疗首次PCI后13h,患者再次出现胸痛,ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。再次行急诊CAG检查,给予主动脉内球囊反搏(IABP),CAG示前降支中段远端支架完全闭塞,使用血栓抽吸导管吸出少量血栓,但仍无复流(图6),无奈结束介入操作。维持IABP,将患者送回病房,加强抗凝治疗。便携式床旁对比增强超声心动图(ECHO)检查示,间隔中下段、心尖、左室前壁中下段无运动,余室壁运动轻度增强,左室射血分数(LVEF)为51%(M型),估测肺动脉收缩压为51mmHg,各瓣膜未见明确赘生物。患者血流动力学不稳定,行脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO),同时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者症状再次缓解,ST段明显回落,CK为1591U/L,10.5h达峰。床旁胸片示,双肺散在片状密度增高影。多科会诊意见如下:考虑患者IE可能性大,将抗生素换为万古霉素、美罗培南和甲硝唑。患者同时合并血管炎,给予3天甲强龙200mg/d治疗。经积极抗感染、补液治疗后,患者病情逐渐好转,生命体征平稳,2天后停用多巴胺及IABP。入院第4天,患者4次血培养的结果均显示,对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)感染。复查ECHO检查示,左室心尖部室壁瘤形成(图7),主动脉瓣赘生物形成(6mm×7mm,图8),轻度主动脉关闭不全。复查胸片示,双肺散在片状密度增高影,考虑为金黄色葡萄球菌肺炎。再次多科会诊,考虑患者IE及金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立,停用激素和抗凝药物,给予头孢美唑钠及利奈唑胺抗感染治疗,同时静脉注射丙种球蛋白(IVIG)及人血白蛋白,增强机体抵抗力,并给予营养支持治疗。此后,虽根据患者病情更改了部分抗生素的使用,但始综合用利奈唑胺。经上述积极治疗后,患者一般情况好转,无胸闷、胸痛主诉,食欲好,进食量恢复正常,可在床旁活动。入院后第11天,患者出现左小腿外侧肌间脓肿,直径约3.5cm,外科给予切开并抽吸脓液治疗。第14天,患者出现右鼻腔出血,予以明胶海绵局部填塞,上述症状好转。同时将阿司匹林减量至100mg/d。第15天至18天,患者出现快速心房颤动(房颤),心律为150~160次/分,予以静脉毛花苷C(西地兰)0.4mg及艾司络尔减慢心室率,使用胺碘酮后转复为窦律。第21天,患者休息时气短加重,不能平卧。ECHO示重度主动脉关闭不全,赘生物较前缩小(2×3mm),LVEF为45%,可疑瓣周小脓肿(图5)。当日立即行急诊心外科手术。

病例来源:爱爱医

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