主诉

患者男性，33岁
因“发热、腹泻、低血压伴皮肤瘀斑3日”于2004年11月9日入院。

现病史

患者4天前宰杀病猪、饮酒后于次日凌晨3时左右出现发热、寒颤、畏寒，体温高达39℃，伴有头晕、腹泻、里急后重，大便5次/日，为黄色软便。在当地乡医院给予头孢类抗生素治疗(药名不详)，病情无明显缓解。11月7日转往当地县医院就治，给予头孢曲松钠(罗氏芬)抗感染，体温仍达38℃以上，并出现一过性低血压(60/40mmHg)及无尿约10小时，经治疗后当日24小时尿量达2680ml。查血WBC18.7×109/L，Hb144g/L，PLT54×109/L，血尿素氮(BUN)3.72mg/dl，血肌酐(SCr)1.08mg/dl，尿蛋白(-)。11月8日患者病情渐加重，神志欠清晰，遂转往本院急诊就治。查血WBC24.6×109/L，Hb133g/L，PLT15×109/L，丙氨酸转氨酶(ALT)216U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)335U/L，血BUN59.36mg/dl，SCr3.07mg/dl，尿酸(UA)555μmol/L，尿蛋白(-)，腹部及双肾B超检查未见异常，为进一步诊治收入院。

查体

T38.2℃，BP102/65mmHg，HR96次/分，R22次/分。精神差，平车推入病房，烦躁、多动，意识欠清晰。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑，较大瘀斑中心有坏死，胸部及腋下皮肤无出血点，全身皮肤无黄染，巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。眼睑及球结膜无充血、水肿。咽稍红，软腭未见出血点。心、肺检查无异常。腹肌紧张，上腹部压痛可疑，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿，双侧膝反射正常，巴氏征(-)。
血液检查血常规：WBC16.6×109/L、N95%、L3%，Hb119g/L、PLT13×109/L，网织红细胞1.9%；血生化：白蛋白27.8g/L、球蛋白16.7g/L，总胆红素76.5μmol/L、直接胆红素59.2μmol/L，ALT159U/L，AST130U/L、乳酸脱氢酶(LDH)452U/L、γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)359U/L、肌酸磷酸激酶(CPK)674U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)23U/L。BUN43.12mg/dl，SCr1.58mg/dl，血电解质正常；空腹血糖7.87mmol/L，血淀粉酶467U/L；动脉血气PH7.468，PO264mmHg，HCO3-26.6mmol/L，BE3mmol/L，TCO228mmol/L，SO294%；凝血、纤溶：凝血酶原时间(PT)9.3秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)22.2秒，纤维蛋白元(Fbg)139.9mg/L，凝血酶时间(TT)16.2秒，鱼精蛋白副凝试验(3P)(+)；DD-二聚体1.0mg/L，纤维蛋白降解产物(FDP)12mg/L，外周血红细胞碎片试验(+)，试管法凝血时间12分，血块开始收缩时间30分。其他相关血液学检查：C反应蛋白(CRP)63mg/L，抗“O”75.9IU/L，血细菌培养(-)，出血热抗体(-)，冷凝集试验(-)，抗血小板抗体(-)；抗核抗体(ANA)、ds-DNA、抗肾小球基底膜/肾小管基底膜(GBM/TBM)抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞抗体均阴性。乙肝、丙肝病毒标志物(-)；外周血CD4+T淋巴细胞268/mm3，CD8+T淋巴细胞160/mm3。尿液检查尿蛋白(-)，尿沉渣红细胞1.0万/ml，无管型及白细胞；尿淀粉酶329U/L，尿NAG酶19U/gocr，尿C3及α2阴性，尿渗量783mOsm/kg.H2O，尿Na+37mmol/L，肾衰指数0.59，钠滤过分数0.4%,尿培养(-)。粪常规(-)。

辅助检查

心电图：窦性心动过速，心律102次/分，PR间期延长。X线胸片：两肺底可见少量积液伴肺膨胀不全，余未见异常。腹部B超：胸、腹腔少量积液，胆囊壁增厚，肝、胰、脾未见异常；双肾偏大，左肾113mm×56mm×51mm，右肾110mm×54mm×52mm，双肾形态、结构正常。头颅CT平扫：未见异常。腹部CT平扫及增强：胰腺稍肿大、包膜不清，肝、胆、脾、肾未见异常。眼底检查：眼底静脉血管稍迂曲，余未见异常。骨髓穿刺：粒系增生活跃，异常淋巴细胞4.5%，红系增生低下及巨核细胞成熟不佳。

初步诊断

脓毒症合并多脏器功能障碍。

【既往病史】 患者以杀猪为生，经常饮白酒约6～7两/日。曾于发病2日前有右下肢胫部擦伤史。发病当日曾宰杀病猪2只(病种不详，当地无确切动物疫情)，当晚饮白酒5两左右。
【病情分析】 原发病的诊断：患者病史有以下特点：①青壮年男性、病程短、起病迅速、病情凶险；②居住在农村，职业为屠户，秋冬季节发病；③存在明显诱因，发病当日曾宰杀病猪、饮白酒，并于发病2日前有右下肢擦伤史；④病程初期有发热、一过性低血压、心律快、意识障碍、高糖血症、高胆红素血症，血WBC、CRP增高等；⑤临床存在多脏器功能受损表现：包括血液、心肺、消化、肾、以及神经系统障碍等。根据患者上述特点，除考虑脓毒症外，还应着重排除流行性出血热和急性重症胰腺炎的可能。患者虽有皮肤出血，但无球结膜水肿、充血，无软腭、腋前部出血点。病程中有一过性少尿、肾功能减退，但尿检无明显异常，尿蛋白、红细胞阴性，尿钠《40mmol/L，尿渗量无明显下降，肾衰指数、钠滤过分数均《1。入院第二日患者肾功能即恢复正常(血BUN20.8mg/dl,SCr1.04mg/dl)，不符合肾实质性急性肾衰，与流行性出血热所导致的肾损害不符，且出血热抗体为阴性，从而可排除流行性出血热。患者于发病当日曾有饮酒史，血、尿淀粉酶均增高，但患者入院时并不具备典型急性重症胰腺炎体征，体检仅存在轻微可疑腹部压痛，无反跳痛，并在短期内上述症状消失。虽然CT提示胰腺稍肿大、包膜不清，存在胰腺损伤的可能，但胰腺周围无明显炎性渗出，CT评分不够急性重症胰腺炎诊断标准。此外，血糖、血钙变化亦较轻微，因此胰腺损伤可能为多脏器功能障碍的一部分，而非首要病因。患者入院时外周血WBC异常增高(WBC16.6×109/L)，伴发热T38.2℃，虽然入院后多次血培养均阴性，但考虑到患者在院外已应用强力广谱抗生素治疗，因而血培养阴性难以排除细菌感染的可能。鉴于患者于发病前有右下肢擦伤史和发病当日曾宰杀病猪，高度提示患者此次发病与细菌感染相关。入院后针对细菌继续抗感染治疗后，患者外周血WBC水平和体温逐渐恢复正常(见图1)。结合患者病程初期有发热、一过性低血压、心律增快、意识障碍、高糖血症、高胆红素血症，血WBC、CRP增高等表现；考虑病人存在多脏器功能受损(包括血液、心肺、消化、肾、以及神经系统障碍)；完全符合“2001年国际脓毒症定义会议”有关严重脓毒症(severesepsis)的诊断标准。同时，患者出血倾向明显、血小板数持续低下、3P试验和红细胞碎片试验阳性，因此弥漫性血管内凝血诊断明确。
【最后诊断】 脓毒症多脏器功能障碍综合征弥漫性血管内凝血(DIC)
【治疗及转归】 患者入院时病情危重，在重度感染的基础上存在DIC和多脏器功能障碍。入院后立即给予积极的综合性治疗，在应用头孢曲松钠(复达欣)联合甲硝唑等强化抗感染治疗的同时，予吸氧、补充血容量，并针对不同时期各脏器的损害及时采取相应的治疗措施。此外，为保持患者的血流动力学和内环境稳定，尽快清除体内的炎症介质，在患者入院当日即予高通量血液滤过(HVHF)，采用AV600滤器，置换液量4000ml/h，血流量250ml/min，连续进行144h，并且每24h更换一次滤器以增强治疗效果。为减少对患者凝血机制的影响，HVHF治疗中采用枸橼酸钠抗凝。由于患者存在明显高胆红素血症和转氨酶升高，在HVHF基础上还采用以人体血浆作为透析液进行了“血浆透析”(PHD)治疗，以清除患者体内过高的胆红素，并取得良好效果。鉴于患者存在其他脏器功能障碍，在上述治疗的基础上采取相应的治疗措施。根据患者入院时伴有意识障碍，而眼底和头颅CT检查未见异常，确认无器质病变的基础上给予**30mg持续24小时泵入，次日下午逐渐停用镇静药物后，患者神志渐清醒。针对患者纤溶、凝血指标异常，背部、双下肢、手足部散在瘀斑、存在弥漫性血管内凝血，而血小板抗体阴性，先后输入浓缩血小板30U、冷沉淀10U和新鲜冰冻血浆600ml，患者凝血功能逐渐恢复正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消褪。入院后心电图检查提示患者有窦性心动过速，PR间期延长，心肌酶谱异常。入院后第2日患者曾出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，经扩容及阿托品治疗后，心律失常迅速消失。患者出院时血压128/84mmHg，心律85次/分，律齐，无房室传导阻滞。针对患者血淀粉酶、尿淀粉酶、空腹血糖升高，腹部CT平扫及增强提示胰腺稍肿大、包膜不清，存在胰腺炎性病变的情况，在禁食、抗感染、血液净化治疗的基础上，持续给予生长抑素泵入(3mg，1次/12小时)，经持续5天治疗后，患者阳性体征消失，恢复进食，出院时血淀粉酶229U/L，尿淀粉酶263U/L。经过上述综合治疗后，患者各脏器功能逐渐改善，并迅速恢复正常，住院15天后痊愈出院。