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精神分裂症偏执型一例

7****i其他医务者

更新时间:2013-11-01 21:18

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病例摘要

【基本信息】女,30岁,工人

【病案介绍】

主诉

发热、咳嗽五天

既往史

平素体健,3岁时患“麻疹”两周痊愈,否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史,无药物中毒及过敏史。

个人史

生于上海,系第二胎,足月顺产,母孕期健康,幼年发育正常。8岁上学,成绩良好,1973年初中毕业后分配到现单位工作,平时工作主动性差,病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无特殊爱好,无知心朋友。

查体

体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心律76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A-2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心律76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A-2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

诊断依据

体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心律76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A-2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

鉴别诊断

体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心律76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A-2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

诊断结果

体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心律76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A-2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

【其他】


【病例摘要】 女,30岁,已婚,工人,因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月,消极3周,于1991年12月12日入院,同日记录,患者母亲秦英供史,欠详,可靠。患者自4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异**谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。6月10日上街,路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到丈夫在骂她,认为邻居装了***,伙同丈夫监视她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到**要求离婚。11月下旬后,情绪消沉、坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买*****,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊,诊断为“精神分裂症”,给以氯丙嗪治疗,因患者抗拒服药,家庭管理困难,收容入院。
【月经史】 14(3~4)/(28~30),量中等,无痛经史,末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱,1990年2月结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派。1990年3月怀孕,5月中旬人流,近2月因夫妻间无法共同生活已分居。
【家庭、家族史】 丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康,舅舅有“精神病”史15年,1983年死于“心脏病”,表兄有“精神分裂症”史5年,在我院门诊治疗,目前病情较稳定。
【精神检查】 意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,东张西望,对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程,如诉“我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿;他要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管”时面露笑容,甚至笑出声音。主动言语减少,无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的观念,嫉妒,被害妄想,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的牵连观念,嫉妒,被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞,有老太婆,也有年轻的;在饭里放毒药,趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了***,和爱人一起监视暗害我,他们说听电话了吗?就是听***”。智力正常,定向力完整,自知力缺失,认为是受冤枉住院的。
一般表现患者由母亲陪同步入病室,意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不能长时集中,东张西望,对周围环境存在戒心。情感反应淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇,加害自己的过程,有时无故发笑。有什么伤心事吗?我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿。家里人对你好吗?他(指丈夫)要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管。(面露笑容)那你怎么办呢?管他的。(无故发笑)精神运动主动言语较少,无特殊姿态及怪异动作。知觉有言语性幻觉,无错觉及感知综合障碍。一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我,该打,该死,还让我去当**。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。言语及思维内容言语清楚,回答切题,未发现联想障碍。有明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。你是什么时候结婚的?82年3月,结婚一年多就不好了。为什么不好?男的在外面乱搞,想害死我。和谁乱搞?和很多人,有老太婆,也有年轻的;还私养了个女儿,都十多岁了,你抓到过吗?看到过他们讲话,没有抓到过。讲话就是有意思吗?他自己说讲着玩,就是**。他是怎么害你的?在饭里放毒药,睡着时用电麻我。你看到过吗?没看到。是感觉到的,吃饭后胃痛。为什么想害你?骗我的嫁妆,想另一个。你告过他吗?告过,单位的人不管。邻居好吗?他们家安了***,要监视我,和我爱人一道害我。你怎么知道的?他们说打电话了吗?就是听***。智力远、近记忆无障碍,一般计算无困难,分析与综合能力正常,一般常识掌握尚佳。你是哪一年参加工作的?1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。早上吃的什么饭?两个馒头,一点酱菜。(对)请记住375964两分钟后复诵3759641斤鸡蛋1.15元,买一斤半需多少钱?很快即回答1.73元。小孩和矮子有什么不同?小孩是年龄小,矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思?多此一举。桔子和香蕉有什么异同处?都是水果,样子、味道不一样。一斤铁和一斤棉花哪个重?一样重。定向力及自知力时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识,自知力缺失。你叫什么名字?杜丽丽。今年多大了?30岁。现在是什么时间?上午,刚吃过早饭就来了。(对)谁陪你来的?我母亲。这里是什么地方?精神病院。你有毛病吗?没有,我很好。为什么住到医院里来了?他们冤枉我,把我送来的。准备住多长时间?一季度。
【检验及其他检查】 血常规:红细胞4.5×1012/L,血红蛋白125g/L,白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。尿常规:无异常粪常规:黄、软、镜检无异常。X线胸片:心、肺正常。
【病例小结】 患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。
【诊疗计划】 1.按精神科常规I级护理,防消极,防冲动。2.氯丙嗪50mg,2/d,渐加至治疗量,必要时加用苯海索(安坦)2mg,2/d。3.进一步查血、尿、大便常规;查肝、肾功能;查心电图及胸部X线检查、脑电图。
【预后估计】 患者为精神分裂症(偏执型),慢性起病,病程短,未经治疗,有明确家族遗传史,预计近期疗效较好,远期疗效欠佳。
【病程记录】 1991-12-12患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,于今日入院。精神检查:仪容不整,蓬头垢面,接触被动,情感淡漠。明显的躁动,在病房内大吵大闹,说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她,伴有明显言语性幻听,如“好呀!你们和我丈夫联合起来,把我关在医院里,好让他们胡搞,你们听,他们睡在一起,一面乱搞,一面还在骂我,死不要脸……(把耳朵用手指塞住)”。鉴于情感、思维、行为均有明显障碍,有明显迫害妄想及幻听,内容荒谬,脱离现实而分裂色彩明显,初步诊断精神分裂症,为控制其兴奋、躁动,给予肌注氯丙嗪50mg,半小时后安静卧床,仍不断自言自语。已嘱护理注意观察,严防逃跑及自伤行为。(其余病程记录从略)
【出院记录】 患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常,肝、肾功能,胸部透视,心电图均正常。诊断为精神分裂症(偏执型),给予小剂量氯丙嗪治疗,10天后加至治疗量400mg/d,一月半后精神症状逐渐好转,三月后症状基本消失,于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350mg/d。观察一月,目前病情稳定,意识清晰,仪容规整,接触好,注意力能集中,情感反应适切,幻听及妄想基本消失,无消极意念,自知力恢复,对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院,共住院90天。
【近期疗效】 痊愈。
【出院时嘱咐】 1.全休壹月,门诊随访。2.继续服氯丙嗪,中午150mg,晚上200mg,盐酸苯海索(安坦)2mg,bid。3.坚持服药,注意自我锻炼,逐步改变内向性格。
【病例讨论】 请大家结合病史与资料,分析以上初步诊断、诊断依据和治疗等是否正确?谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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薄***暮 我爱企鹅

我们医院很多这样的病人,有些一住几十年

f****n 持之以恒LV3

在初步诊断时诊断为偏执型精神分裂症。在鉴别诊断时又否定,什么病历?

嘟******p 新手达人

有什么中药的治疗方法吗?西药吃了副作用挺大的,精神分裂症遗传给后代的几率是多少?

l****7 新手达人

受益匪浅,相见恨晚,倍加努力!勇往直前!