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腹痛、脓血便2个月,腹泻(原因待诊)

g****c其他医务者

更新时间:2013-10-25 22:07

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病例摘要

【基本信息】男,35岁

【病案介绍】

主诉

病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。
腹痛、脓血便2个月。

既往史

既往体健,无慢性腹泻史,无疫区接触史。

查体

T:37.2℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

【诊治过程】

诊断依据

1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数2.口服庆大霉素好转3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球。

鉴别诊断

1.阿米巴痢疾2.溃疡性结肠炎3.直肠结肠癌

诊断结果

腹泻(原因待诊):慢性菌痢可能性大。

【其他】


【病例摘要】 男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊。患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒颤,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊。
【过敏史】 无药物过敏史。
【化验】 血Hb129g/L,WBC11.4*109/L,N78%,L22%,plt210?109/L大便常规为粘液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍尿常规
【进一步检查】 1.大便致病菌培养+药敏试验2.**指诊3.纤维肠镜检查
【治疗原则】 1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠2.对症治疗
【病例讨论】 大家分析看初步诊断、诊断依据和治疗原则是否正确?谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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全部评论

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w****0 实名认证

对该患者初诊是慢性菌痢但不能排除结肠炎,应完善腹部超声及肠镜检测结果建议病检,结合便培养结果再作出进一步的诊断及治疗方案。

y****g 实名认证

结合患者病史,考虑痢疾可能性大,可肠镜除外溃疡性结肠炎

万龙 脊柱外科医师

如果西医治疗不佳,你可以考虑用重中药治疗,考虑用白头翁汤加减,具体你要详细问问,因为不知道他的大便时的情况,暂时考虑用白头翁汤加减!希望有用

槟******子 新手达人

湿热痢疾,治宜清热解毒,调和气血。芍药汤主之,白头翁汤亦可。

a****i 我爱企鹅

同意你的诊治,待进一步行大便培养+药敏、纤维肠镜检查结果回来后做下一步计划

v****9 我爱企鹅

考虑是溃疡性结肠炎,可做肠镜并取活检进一步检查确诊

l****l 我爱企鹅

若此人有时会烦躁脾气不好,脉相微沉,很可能是出差期间感冒日久,内里化热,热与血分结,可以服用破血逐瘀的药物

小****9 我爱企鹅

考虑溃疡性结肠炎,完善肠镜和腹部B超

c****n 实名认证

顶...............

w****g 实名认证

痢疾可能性大。槟榔泄滯加减。

x****1 新手达人

溃疡性结肠炎可能性大。建议做下肠镜检查。

s****m 我爱企鹅

考虑溃疡性结肠炎,完善肠镜和腹部B超

D****2 新手达人

刚学了阿米巴,感觉是阿米巴痢疾,出差回来的,可能是疫区

l****6 新手达人

我考虑溃疡性结肠炎可能大一点,有待肠镜结果

x****1 新手达人

腹痛腹泻伴里急后重,粘液脓血便...我考虑结肠炎,但是相似的症状的疾病有很多,只是提提意见,结肠镜检排除后倾向外出后菌痢

蓝****q 新手达人

考虑一下是不是溃疡性结肠炎,做一下结肠镜检查,观察直肠粘膜情况和取活检

杏******叟 新手达人

此证是干姜黄芩黄连汤证。干姜,黄连,黄芩,甘草各9克,水煎服。每日一付,三服。

w******1 实名认证

考虑慢性菌痢可能性大

i****8 新手达人

本例为出差回来后急性起病,首先要考虑是否饮食不洁所致感染性疾病而导致的腹泻,虽间断服用抗生素治疗2月余,但症状一直未消失,血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,目前考虑治疗力度不够或治疗不当有关。诊断慢性菌痢依据不足,建议多次粪便培养及查找阿米巴,详细询问病史,出差地是否血吸虫等疫区,如果是上述微生物感染性疾病,可根据细菌培养及药敏结果选用抗生素治疗,如上述检查排除微生物感染,则需做结肠镜检查,检查肠道有何病变,必要时可做组织活检,如果是溃疡性结肠炎等炎症性肠病,可根据检查结果进行相关治疗,如果是肠道占位病变所致,也可有针对性进行治疗。

g*********g 持之以恒LV1

腹泻已2月余,应该肠镜检查,明确争端